介護保険見直しの課題~2005年介護保険法改正に向けて~

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1.財政規模の変化

 平成16年(2004年)5月現在で、介護保険を運営する2750の市町村・広域連合のうち170団体が実質的に赤字となった。これは、介護保険制度創設時の平成12年(2000年)の78団体の2倍強となっている。介護保険の財政は平成12年度(2000年)総費用3.6兆円、給付費3.2兆円、平成16年度は予算ベースで総費用6.1兆円、給付費5.5兆円と6兆円を超える規模になった。今後は平成22年(2010年)には、9.5兆円、平成37年(2050年)には要介護認定者数530万人、費用計22.2兆円と見込まれ、保険料負担も相関して大きくなることが予想される(資料1)。

介護保険の財政規模の推移

 こうした状況はある意味では、介護の社会化の視点から適当な事であり、望ましい姿とも言え、介護保険創設当初の理念にもかなった期待どおりの効果があがってきたと考えられる。しかし、厚生労働省及び財政運営主体である保険者(市町村)からは、様々な将来を危ぶむ声が出始めている。
 その一つは、市町村の財政負担についてである。介護保険事業は3年間の財政運営期間となり、3ヵ年の給付額を算出し保険料を決定する。あわせて、国は固定負担分と財政調整基金分をあわせて25%(法121条・122条)、都道府県は125%(法123条)、市町村は125%(法124条)の負担が決定している。給付額は毎年伸びており、全国的に見ても毎年給付が1割以上増え続けており、今後も引き続き増え続ける構造は、現在の緊迫した財政状況の中、健全な自治体財政運営の意味から大きな課題となっている。具体的に言えば、所沢市においては平成15年度から17年度までの給付の推移を見ると、計画上の給付見込額は平成15年度85億円、16年度101億円、平成17年度121億円であり、その12.5%が市町村の負担であり、しかし前年度比で18%、その翌年も19%と毎年約20%づつ増えていく予算を飲み込んでいくことが非常に苦しい状況であることは、特別の説明を要さないであろう。

 さらに、2点目は、国における負担割合の25%についてである。これは全国の保険者が積み上げた額で、国として望まない負担であっても給付が大きくなっても、法に基づき必然的に付き合わざるを得ない制度なのである。介護保険制度の保険者は言うまでもなく市町村である。計画により給付と負担の関係を各市町村が主体的に導きだす制度となっており、医療費と同様に国による財政コントロールが効きにくい制度となっている。介護保険法第121条及び第122条に基づきいやおうなしに給付費総額の25%の負担が決定されている制度である。ただ、医療と異なるのは、給付水準を決定するのが医師ではなく市町村であるという点であり、それぞれの給付には限度額が設定されている点である。給付の大きさを決定する仕組みとしては市町村が行う要介護認定があり、さらに給付の内容はケアマネジャーが利用者と相談して決定する仕組みになっている。したがって、この認定及びケアマネジメントといったコントロール装置を自治体が担保するか否かが、財政運営健全化の大きな鍵となる。市町村職員による認定員及びケアマネジャーの配置は大きなポイントである。

 このような、事務の中で唯一国の調整権限として有効な財政調整機能は、介護費用報酬の決定である。平成12年度のスタート後、これまで平成15年度に改定が行われており、全体でマイナス23%、施設平均マイナス4.0%、居宅サービスはケアマネの17.1%のアップを筆頭に全体で01%のアップとなった。その流れから見れば、平成17年度には再度、介護費用報酬の改定が見込まれると見るのが自然であろう。ここで、国としての財政調整を行っていく必要があるからである。

 3点目が、保険料の高騰である。もともと、介護保険制度は給付と負担の関係を各保険者が導き出して、保険料を設定する必要がある。したがって、制度創設当初から、給付水準が高ければ保険料が高くなり、給付水準が低ければ保険料は低いとの説明を繰り返してきた。しかし、いまだに保険料は安く、給付は多くという幻想を求める住民や首長も少なくない。保険料は平成12年度~平成14年度までの第1期の平均で2,911円、平成15年度~平成17年度の第2期で3,293円と131%上がった。個々の保険者単位で見れば、第1期では2,895保険者中4,500円を超える保険者は無かったが、第2期では55保険者で4,500円を超えており、5,500円を超える自治体も3保険者となっている。ちなみに最高額は北海道のある村で月額5,942円となっている(資料2)。

第2期の第1号保険料について

 こうした状況に危惧を抱いているのは、政治的な評価を受ける市町村長である。各保険者の長である市町村長はこの部分に対する認識が十分とはいえない。その証座として、市町村による保険料の減額措置をとる自治体は、制度創設時から後を絶たず、平成15年4月現在で2762の保険者のうち25.2%である695保険者が保険料の減免を行っているのである。ここにいたっても、サービスの多いところは保険料が高く、サービスが少なければ保険料が低いという保険本来の給付と負担の関係は、危うい状況となっていると言っても過言ではない。本来の保険であれば、リスクの高い状況や大きな給付を得るという状況を維持していくには、大きな負担を必要とするという当り前の仕組みを改めて認識する必要がある。同様に、市町村特別給付という地域に必要な給付を地域の実情により組み込める制度も、負担増を恐れたあまり、平成14年4月現在わずか23%の自治体で実施されたのみである。必要なサービスと適切な給付、適正な保険料とは何か?この問に対する模索は、永遠に続くのかもしれない。

2.頻繁に見直しを続ける厚生労働省

(1)これまでの主な改正

・ショート枠の一元化
・訪問介護のあり方(犬猫散歩草むしりはだめ)
・あまった限度額までのショート組み込み
・保険料減額の3原則
・建物外の住宅改修
・福祉用具の部品の組み込み
・第4段階と第5段階の境界点を200万から250万円
・6段階の推奨
・給付の適正化
・介護費用報酬の改定
・ケアマネジメント実態把握、カンファレンスの義務化・減算
・ケアマネジメント4種目加算
・要介護認定項目の変更
・要介護認定の痴呆部分の評価見直し
・要介護認定事務費の一般財源化
・要介護認定期間の延長
・特別養護老人ホームの個室・ユニット化
・介護予防推進
・地域包括ケア

 大きな法改正もなく、この4年間でこれだけ多くの改正が行われたのは、介護保険制度がいかに、政省令に依拠した制度であるかを示している。これは、これまでの福祉制度と何ら変らない中央政府のコントロールされた構造と言えよう。その都度、市町村はコンピュータシステムの変更や住民やサービス事業者への説明と振り回され続けてきた。たしかに、根幹の保険料決定プロセスは大幅に保険者たる市町村が主体的に取り組む事務であり、その意味では地方分権的な制度といえるが、それ以外の制度の運営はいまだに、国の集権的管理下におかれた制度となっている。

 現在の改革の方向は、給付の適正化という名の規制化である。自然増を見込みながら不必要な支出を抑える事が必要であるが、厚生労働省だけが一元的に基準を作り、給付を絞る構造は適当とは言えない。介護保険制度は、黎明期から安定期へ向かおうとしている。しかし、保険者実務的には一向に安定して運営を行ってはいない感がある。むしろ頻繁に見直しをはかる厚生労働省に翻弄される市町村、ケアマネ、社会福祉法人の姿が映る。この後行われる2005年の制度見直しも、従来どおり国の主導によって行われており、市町村はごく限られた場での発言権を与えられているにすぎないのである。ここは、実際に4年間制度を運営してきた保険者である市町村こそが議論の中心につかなくてはならないのではないか。市町村は文字通り、市民と行政の合議体であり、市民が政策へ参加するための窓でもあるからだ。

 適正な給付を維持・提供するためには、市町村で3年ごとに作成する介護保険事業計画をより強固なものにしていかなくてはならない。サービスの量という給付と保険料という負担を決定するからである。ここでの市民参加を超えた「協働」が、この計画の実効性を担保するのである。

3.2005年の見直し

(1)保険者の機能の強化

 計画を確実に実施するためには、計画主体が事業者指定を行っていく事も必要である。計画によって給付と負担が決定し、その給付を提供する事業者の指定を計画とリンクしながら実施できる事が計画を維持することにつながり、ひいては保険財政への責任と信頼が増すことになる。そのためには、都道府県で指定する広域指定サービスと市町村で指定するサービスに分けていく必要があり、指定権限を部分的に都道府県から市町村へと移譲することは保険者機能の強化として重要である。

 これまで、介護保険事業計画により、グループホームや有料老人ホームの在宅系施設の必要数を決定しても、建設事業者や地元の土地を有効に活用したい人たちが、計画を無視して施設建設を進めたいとする要望やそれに対する窓口折衝は、都市部の自治体で日常的に見られる姿である。これらは、特別養護老人ホームのように、補助金による施設建設にかかるコントロールが効かないため、自費による建設となる事による。結果的に、必要以上の在宅施設により保険財政に不足が生じ、借入れを余儀なくされたという事態が発生する。さらにこの構造は、近隣市で在宅系施設が計画以上に出来て、同市の住民が近隣市の住宅系施設を多く利用した場合も同様の構造となる。

 必要数を超えた住宅系施設は、当然当該自治体の住民だけの利用では満員とならない場合が多く、そのため、他市からの介護移住を促進し、住所地特例の無い住宅系施設では結果として、他の在宅サービスを使う事も含めて計画に反した介護給付の拡大を招く事になるのである。

 したがって、こうした問題に対抗するためには、市町村で指定権限を持ち、事業者の適正な事業者が適正数参入できる指定権限を持つ必要があるのではないか。場合によっては、計画値を超えるサービス事業者の指定申請があった場合には、市町村が拒否することを可能としたり、介護費用報酬を下げるなどを可能とする権限を市町村が持つのである。この議論は、民間事業者を中心として、また以前の措置制度の時代と同じ事になるのではないかとの危惧が出ると思われるが、事業者は必ずしも適正なものだけではなく、サービスの質の向上と適正な給付を目指すための、自治体の関与、公的責任を果たしていく必要があるからである。

 さらに、法規範性の担保を必要とするならば、条例化によって施設及び住宅系施設の適正な位置付けを決定する方法が求められる。それらを整備し給付の内容に責任を持つことは財源を管理する保険者としての固有の責任である。市町村では必要に応じて体制を整備し、適正な指定が実施出来るよう組織や人員の整備が今後具体的に対応すべき課題となる。

(2)障害者支援費制度と介護保険制度の統合

 保険者の拡大は障害者支援費制度と介護保険制度の財政的な基盤を強化する上で必要な方法であると、厚生労働省は審議会をはじめ様々なところで議論を進めている。これまで見てきたように、厚生労働省としては保険料の高騰に対して非常に神経をつかっており、あわせて支援費制度の財源の手当も緊急の課題であることから、保険者の拡大と、支援費と介護保険制度の統合がセットで議論されている感がある。

 いずれにしても、給付の見直しと保険者の拡大が2005年の大きなテーマであることは否定できないであろう。介護保険制度創設の際に、参考にしたドイツの介護保険制度は保険の対象者を全国民とした障害者も組み込んだ制度であったため、日本の介護保険制度も障害者も含めて制度化すべきという意見があった。その中には、高齢になれば障害者も高齢者も一緒という情緒的な主張が繰り返されていたのも事実である。しかし、現実には、現在の障害者福祉の領域は身体障害児者、知的障害児者、精神障害者の3障害を領域としており、それぞれの特性に応じたサービスを自治体が主導的にサービスを構成してきたところがあり、全国的な給付水準のばらつきにより、介護保険制度に組み込まれなかった経緯がある。さらに、現在の支援費制度では精神障害者については含まれておらず、3障害すべてを統合するか否か非常に大きな問題となる。さらに介護保険制度の創設で経験したように仮に3障害すべての統合であれば、新たな制度作りが含まれるため、事務的な作業は大変難しいものとなる。

 それは、いくつかの数字からも明らかである、仮に「高齢者と障害者が同じ特性を持っている」という考えが正しいとすれば、身体障害者351.6万人の65歳以上の59%にあてはまる議論であろう。しかし、精神障害者258.4万人の29%が65歳以上であり、知的障害児者にいたっては45.9万人のうち65歳以上はわずか3%と、これまで介護保険制度において対象としてきた人とは全く異なった年齢と特性を持った対象であることを、制度の統合化に向けてはまず確認しなくてはならないのである(資料3)。

 重要なのは財源論や情緒に流されての一元化ではなく高齢者及び障害者、さらにそれを支える市民が、納得した給付と負担による制度となるのかが重要がポイントであり、これも介護保険制度創設時と同様に、自治体実務から議論を積み上げられなければならないであろう。

 特に知的障害者、精神障害者にかかる給付サービスでは入院医療の機能化や地域のネットワークが必要になるなど、障害者が求める給付を用意できるかが最大のポイントとなる。また知的障害者・精神障害者の認定の仕組みは、正しい認定をするために対象者と認定者の関係が作られていなくてはならず、短期間の認定になじむのかといった課題がある。また、ケアマネジメントでは手法が新たに開発される必要があるのは当然の事となり、試験や研究などの用意も必要になる。その際の費用報酬の設定や医療機関との連携をどう担保するのかが課題である。あわせて、自立支援としての就労機会の開発やノーマライゼーションのためのネットワークの仕組みなどは、すべて新たな課題として整理しなければならないのである。さらに、最終的には利用者負担と保険料負担の課題が残る。応能負担から応益負担への転化と若年保険者負担の事業者負担分の考え方の整理が残る。

 しかも最大の問題は、時間である。厚生労働省は平成17年通常国会において法改正を行ない、平成18年度からの市町村の介護保険事業計画に盛り込みたい意向である。したがって時間的な余裕はない。介護保険制度創設の際の混乱や努力及び労力が必至であろう。いったい誰がやるのだろうと思い、途方に暮れる。その意味では、実際に動き出しを次期21年計画からとし、ケアマネの育成やシステムの開発に力を注ぐのが現実のスケジュールではないか。ただし、そうであっても、非常にタイトなスケジュールであるので、過労死などにならなければ良いなあとも真面目に考えている。

身体障害者・知的障害者・精神障害者の年齢構成比率

(3)介護費用報酬の見直し

 介護費用報酬については見直され、これまでの流れから費用報酬が上がるものと、下がるものが出るだろうが、保険者が増え給付の自然増が見込まれる中では、マイナス基調は変らないであろう。

 ケアマネは現在50人のマネジメントを基本に制度設計しているが、17年度の介護費用報酬の改正によって実態把握をきめ細かく行うとすれば、やはり50人は多いというのが、ケアマネの多くの声である。30人から35人程度であれば、より質の高いマネジメントが可能との期待はある。したがって、この部分の見直しはポイントとなる。

 施設については、今後は特別養護老人ホームや老人保健施設のような大型重装備施設から地域に根を下ろしたグループホームでのデイサービスやナイトケアつきのデイサービスなど小規模多機能型へ向かうことは、自然の流れでありその中で施設の費用報酬の見直しも進むであろう。あるいは特別養護老人ホーム等の大型箱物補助は、平成20年度まででだんだん縮小して、その後は、規制緩和により民間参入を認めて、補助金が廃止されるという流れも考えられ、様々な場での議論が必要であろう。これら住宅系施設サービスを居宅サービスに置くのか、施設サービスに組み入れるかは議論があるが、いずれにしてもこの領域は小型化、市町村指定の方向へ進む可能性は高い。

(4)地域包括ケアの構築

 平成12年度以降、現場実務として非常に大きな課題は、介護保険後置き去りにされた、虐待、一人暮らし痴呆、医療ニーズの対応、金銭・家庭問題等を含めた、本質的な高齢者福祉支援である。これは介護保険マターではない。

 高齢者が要介護状態になったとしても地域で安心して暮らすためには、地域の見守りや安否確認など、地域で支え合う仕組みが必要になる。特に一人暮らしの高齢者は増え続け1980年に910,000人であったが、2002年には3,405,000人と高齢者の14.2%が一人暮らしであり、1980年の3.7倍という数字である。しかし、従来自治会や町内会を含めた近隣の地域コミュニティには、地域に住む一人暮らし高齢者の生活を支援する機能が希薄であり、都市部においてはその傾向はさらに顕著である。また、親と同居して面倒見る、あるいは子供に見てもらうという意識もいまや核家族化など家族単位の縮小によって変化し、ますます地域や行政的な支援は必要である。

 したがって、今日改めて目的を限定した地域相互支援機能の構築が課題となる。地域共助システムは、民生委員や自治会・町内会などの他に、地域ボランティア、保健師、行政職員などが集まり、地域型の在宅介護支援センターが中心となって、地域の福祉コミュニティの再構築をして、地域に安心と信頼を作り上げる制度である。

 平成12年7月にスタートした所沢市の地域ケア会議は、3年を経過してようやく高齢者をはじめとした市民が、安心して生活するための地域ネットワークとして育ってきた。地域には、介護保険の必要はないが一人暮らしや高齢者夫婦、あるいは明らかに介護の必要な寝たきりや痴呆性高齢者をかかえる家族など、身体的な衰えや精神的不安のために、見守りや相談・情報提供など何らかの支援を必要とする高齢者は多い。
 しかし、地域で具体的にどのような支援が求められているかを見ると、一人暮らしの痴呆性高齢者の支援、精神疾患をもつ高齢者、親子の金銭関係に問題のある例、虐待の疑いがある例など、家族関係や社会経済の変化が問題を複雑化しており、行政・ケアマネジャー・在宅介護支援センター・民生委員・ボランティアが一体になった連携の必要性は高い。

 そうした複雑化した事例は、支援の必要性を引き出すまで、大変手間と時間がかかる。まず支援者を受け入れない。隣近所からの要望があり、本人に面会を求めても、なかなか会ってもらえない。次に支援を必要とするサービスを理解できない。説明をしても、分かってもらえない。さらに費用負担が発生するものについては、費用を払ってもらえないなどの、いくつかの難関がある。さらに、こうした壁を乗り越えても、効果的な支援手段がない場合さえある。まして、家族の支援があれば救いだが、全く期待できない場合は多い。
こうした八方塞の状況は、一人の支援者の力だけで対応するには難しい。地域の様々な人が協力して、支援する必要がある。そうした協力体制を作ることが地域ケア会議の役割であり相互の連携が地域に住む人に安心感を与えるのである。

(5)持続可能な介護保険制度

 介護保険制度は、住み慣れた地域や自宅で出来る限り自立した生活を実現するために制度化されたものであり、その理念は今後も継承されなくてはならない。そのためには、給付と負担の関係が、安定して維持できるように、そして給付の内容が質の高いものであって、利用者のニーズに合ったものでなければならない。その意味において不断の改革が進められなければならない。

 2005年見直しは、持続可能な介護保険制度への第2歩目なのである。2000年の制度創設時のような熱い議論を様々なところで繰り広げられることを期待し、努めていきたい。

鏡 諭(かがみ さとし)

鏡 諭(かがみ さとし)

所沢市保健福祉部高齢者いきがい課主幹

【経歴】

  • 1954年山形県鶴岡市生まれ
  • 1977年所沢市役所入庁
  • 企画課、自治振興課などを経て、1994年に高齢者福祉課、1999年介護福祉課計画担当に就く
  • 2000年高齢者いきがい課 2001年4月から現職

【所属】

  • 自治体学会会員(企画部会委員)
  • 日本公共政策学会会員
  • (財)地方自治総合研究所自治体改革プロジェクト委員
  • 日本都市センター自治体法務研究会専門委員
  • 自治体介護保険研究会幹事
  • 埼玉県介護保険サポーターズクラブ運営委員
  • 埼玉県シニアネット研究会委員

【主な著書】

  • 「コミュニティ行政の再出発」松下圭一編『自治体の先端行政』 学陽書房、1986年
  • 「分権推進計画と自治体高齢者福祉」『自治が広がる―地方分権推進計画を読む―』 ぎょうせい、1998年
  • 「介護保険実施に向けた市町村の役割」『月刊新医療』 1999年3月号
  • 「福祉行政と分権改革」礒崎初仁編著『シリーズ図説・地方分権と自治体改革③ 分権改革とくらしづくり』 東京法令出版、2000年

ほか多数

当論文は、地方財務(ぎょうせい刊)2004年7月号に掲載されています。