介護保険

以下の通知が出ています。

介護保険適用病床に入院している要介護者である患者が、急性増悪等により密度の高い医療行為が必要となった場合については、当該患者を医療保険適用病床に転床させて療養を行うことが原則であるが、患者の状態 当該病院又は診療所の病床の空き状況等により 患者を転床させず、当該介護保険適用病床において緊急に医療行為を行う必要のあることが想定され、このような場合については、当該病床において療養の給付又は医療が行われることは可能であり、この場合の当該緊急に行われた医療に係る給付については、医療保険から行うものであること。

コメントありがとうございます。この通知はどちらからのものを参照されてるのでしょうか？再度お知らせいただければ助かります。

これ、基本です。
ご存知ないようでしたら、しっかり読み込んで理解してください。

「医療保険と介護保険の給付調整に関する留意事項及び医療保険と介護保険の相互に関連する事項等について」の一部改正について
保医発0330第２号

介護保険発足当初によくあったけど、最近は全く見聞きしなくなった問題なので、なんか懐かしく感じてしまいました。

医療保険と介護保険の給付調整の通知の一番最初に書かれている部分ですね。

ttps://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12300000-Roukenkyoku/0000204855.pdf

この通知には訪問看護や訪問リハをはじめ、医療保険と介護保険の給付の関係について定められているものですので、スレ主さんだけでなくこのサイトをご覧の皆さまも↑から通知をダウンロードして、事あるごとに読んでいただいたら役に立つのではないかと思います。

早速ダウンロードしました。ケアマネ初心者の挙句、引き継ぎひと月で、教えを請いたいケアマネもおらずやっと、このサイトでアドバイスいただけました。ひできさんありがとうございます。よく読み込んで勉強します。

行政が受け付けてくれなかったというのは悲しく感じるかもしれませんね。

でも、

十分に情報を受けたうえで、「無視」することで、あなたを「内部通報者」にさせなかったということかもしれません。

あなたの伝えた内容は、次回、実地指導の前に内定して、その時にキチンと調べるつもりがあるのかもしれません。

桂さん。お返事ありがとうございます。

実名出してやってください、と言ったのですが…
それも優しさなんでしょうか…

実地指導の前に一気に書類を仕上げているので、
指導に入ります、と言う連絡をしてしまうと
不正は見つからない可能性があるとも伝えたのですが…


中々難しいですね…

証拠を出せばいいんじゃないですか？

証拠が出せないのなら、タレコミをする意味がわかりません。
何のためにタレコミをしたのですか？
正義を貫くのなら、最後までやり通しましょう。

ゆーちゃんさんは、どうしたいのですか?
不正の具体的な中身はどんなものなのでしょうか?
残念ながら、いまだに福祉の業界は性善説に基づいています。
行政側からしてみると、ゆーちゃんさんの主張も本当かどうかは別にしてとてもぼんやりしたものだと言うふうに受け取っているのだと思います。
似たような例を挙げると、身体障害者手帳の不正取得の問題等も同じです。たとえ一般市民が不正の証拠となり得るような映像やデータを行政に持ち込んだとしても、解決するようなケースはほとんどありません。
仮に、虐待等の疑いがあれば行政は動きやすいと思いますけれどもね…

居宅訪問行っていない場合について加算の算定は行ってはいけないのでは？居宅訪問を行ったうえで問題点などを洗い出し必要なリハビリの提供をするべきではないでしょうか？算定しては行けない対象の利用者もおられると思います。

コメントありがとうございます。
県庁にまで行って相談してきましたが、物証がないのであれば、不正としてみなすのは難しいと言われました…

請求金額に変更がないから構わないのでは、という趣旨にとれました。

利用者様には、虚偽の確認印を押していただくのですか？
該当の木曜日に、他のサービスを利用していた場合はどうなりますか？
市町村に、そのような判断をする事業者と思われるのは構わないのですか？

気がつかず、指摘や見直しでみつかることはありますが、気がついていてそのままにすることは落ち着かず、私にはできません。

参考までに・・

筒井さまの指摘は切に受け止めていただいた上で、過誤申請が必要であるかどうかだけを考えれば、その必要はないと思われます。
国保連合会に請求する際に送るデータには、何曜日に利用したかは関係ないからです。
必要であれば国保連合会に問い合わせをしてみるのが良いと思われます。

それぐらいであれば過誤申請を出す必要はなく、ケアマネにお話しをして実績間違ってましたで済む話です。

人員基準にはこう書かれています。

(2)　利用者の数が10人を超える場合
　　通所リハビリテーションの単位ごとに，提供時間を通じて専ら
　当該通所リハビリテーションの提供に当たる理学療法士，作業療
　法士若しくは言語聴覚士又は看護職員若しくは介護職員が，利用
　　者の数を10で除した数以上確保すること。
(3)　(1)又は(2)に掲げる人員のうち，専らリハビリテーションの提供
　　に当たる理学療法士，作業療法士又は言語聴覚士が，利用者が
　　100人又はその端数を増すごとに１以上確保すること。

(2)から、サービス提供時間帯に専従する看護職員もしくは介護職員が必要数配置されていれば、ＰＴ、ＯＴ、ＳＴのいずれかが、リハビリテーション提供時間中に必要数いれば良いことになると読めると思いますが、私は指定権者ではないので責任は持てません。

ただ、勉強中とのことですので、人員基準だけでなく指定基準及びその解釈通知を良く読んでいただいて、また解釈に困る部分があったら質問していただいて、その回答をあくまで参考としてご自身で答えを確定していただければよろしいのではないかと。

返答感謝致します。
今後指定基準やその解釈通知を読み、理解を深めていこうと思います。
助言ありがとうございました。

人員基準については、すでにポイント様が示されている通りですが、参考となればと思い情報提供です。

今年度からリハビリテーション体制加算ができました。この加算は、セラピストがサービス提供時（リハビリ実施時間帯だけではなく、通所リハビリサービスすべての提供時間）に配置されていなければなりません（２５:１）。

加算を算定しなければ、この限りではありませんが、算定されている事業所が多いようです。

おっしゃる通り、短期入所生活介護、短期入所療養介護、利用中は介護保険上での通所介護サービスの同一時間の利用、算定は通常不可能です。

コメントありがとうございます。
入居側のある職員が本来みるべき利用者を通所側に任せることを申し訳ないという態度もなく、「通所側がみて当然でしょ」という感じなんです。
それで少し意見したら、上から「そんな線引きはしたらいかん。そんなこと口に出すな。小さな施設は皆で協力しないといけない。上の指示に従っていればいいんだ。」と叱責されました。
通所側は協力することに反対している訳ではなく、入居側の態度が問題なわけです。自分たちの役割を他に任せるわけですから、「お願いします」という態度が社会人としては当たり前ではないでしょうか。
記録には通所に預けたことは書いてないので監査で知られることはないでしょうが、線引きはしっかりしていないと何かあったときに問題になるんじゃないかと心配しています。老健で働いていた経験からそういう線引きは必要だと考えています。
上が言うような考え方は正しいのでしょうか？自分の考えがおかしいのでしょうか？

施設の規模や施設内の職員の関係等はわかりかねますので、適切なコメントとはならないかもしれませんが、通所介護計画書に基づき、介護保険として正式に利用している利用者との線引きは必要かと思います。例えば通所介護のホールにて介護事故があった場合は誰がどのように責任をとるのでしょうか？たしかに施設間の協力は必要だと思いますが、無責任な対応の被害者は利用者になると思います。

「併設＝同一建物」ということなんだと思います。

訂正 居宅届はA市に提出の間違えです。

特別養護老人ホーム、特定施設等の施設入所の場合は保険者の介護給付費の偏りに伴う財政圧迫を防ぐ為、住所地特例が適応されますが、短期入所生活介護、短期入所療養介護では、そもそも住所地特例という概念が定められていない為、介護保険証記載の保険者にて給付されます。住所地と生活保護を受給している保険者が違うというのは、理解が難しいですが、介護券の発行は生活保護を受給し介護扶助として現物支給されている保険者が行う為、B市が行うと思われます。

丁寧な説明、ありがとうございました。
大変参考になり、感謝いたします。
複雑で分からないことが多いため、また何がありましたら質問させていただきます。

転職先を探しつつ県の指導課へ報告するための材料(録音・写真)を集め、転職先が固まったらすべてを報告しましょう。

宅老所とは俗にいう無認可ホームのことでしょうか？それとも介護保険上の短期入所生活介護あるいは短期入所療養介護のことでしょうか？無認可ホームであれば在宅扱いにはなりますが、個別機能訓練加算の算定要件である最低でも3か月に1回、自宅訪問を行いアセスメント、個別機能訓練計画書作成、モニタリング等を行わなければ算定できません。

おかしなことになると思います。既におかしなことになっています。まず居宅サービス計画書がないということは、ご利用者のニーズ、目標等が明確にされておらず、何を目的、目標にデイサービスを利用しているのでしょうか？居宅サービス計画書もない状況の中、通所介護計画書、個別機能訓練計画書を作成するのは困難で、担当CM、デイサービス管理者、生活相談員、全員が問題の要因かと思われます。

介護保険を使っているというこては、利用者さんの担当ケアマネさんがいるはずです。ディ利用者全員が同じケアマネで、そのケアマネが長期に渡って作成・更新していないなら指摘のことが起こるかも知れませんが。単に、そのケアマネの作成したケアプランのコピーを保有していないだけではありませんか。デイの利用はそのケアプランで示すサービスの一つです。貴施設のサ責は誰になっているのでしょう。
もう少し、介護保険制度の仕組みをStudyされるべきかと

>居宅も併設しています。
居宅介護支援事業所が同一敷地内にあるということですね？

そちらのデイサービス利用者のケアプランは、すべてそこのケアマネが作成しているという前提でいいのでしょうか？

それはそれで（人数の関係がわかりませんが）、特定事業所集中減産の恐れがありますが、とりあえずそれはおいといて

デイサービス利用者のケアプランはすぐに見ることができるとしても、通所介護計画が無いという時点で運営基準に違反していますよね。

だから
>もう少し、介護保険制度の仕組みをStudyされるべきかと
これは言い過ぎでしょう。

元に戻って、運営基準を含めた指定基準を順守してサービスを提供するとして介護サービス事業所の指定を受けているので、そもそも基準を守る気がないと判断されれば、報酬返還はもちろん、指定取り消しを検討される恐れもあります。

掲示板の文字だけでは情報が少なすぎるのでうかつなことは申せませんが、とりあえず通所介護の指定基準と貴施設のサービス運営を照らし合わせて、明らかに違反している項目がどのくらいあるのか、確認されてはいかがでしょうか。

carp様、tetsu様、ポイント様、お返事ありがとうございます。
ケアプランに関してはケアマネが事業所に交付していないだけかもしれません。
ですが、通所介護計画書に関しては作っていないのは確かです。
管理者に聞いたところ「そんなのをちゃんとしてたらきりがない。それよりも利用者さんと接する時間を増やす方が大事。」と。
それと送迎のことなのですが、送迎は利用者さんを送った時間とかを車両毎に書いておかないといけないのではないでしょうか？？
いまはバイタルチェック表に利用者さんが到着した時間、帰った時間を書いています。「これで充分」と。
通所介護計画書がキチンとしていない場合、最悪指定取り消しでしょうか？？

通所介護計画のことや送迎記録も含めて、一度管理者と「指定通所介護の人員、設備及び運営に関する基準及びその解釈通知をご覧の上、照らし合わせていただいたらと思います。

指定取消になるかどうか、こんな掲示板では判断のしようがありません。ただ、先述の運営基準を順守する前提で指定を受けているので、さらさら守る気が無いなら、その前提は崩れることになりますよね。