点滴の時の訪問看護指示書について

＞点滴の指示は医療保険と聞いていますが

まず、訪問看護は介護保険が優先で、点滴であっても介護保険での訪問となると思うのですが・・・。訪問看護の仕事から離れて久しいのでいつの間にか制度が変わったのでしょうか？？

ここから先はもしも、制度が変わったのでなければ・・というのが前提ですが・・・。

「末期癌、厚生労働大臣が定める疾病等（多発性硬化症、重症筋無力症、スモン、筋萎縮性側索硬化症、脊髄小脳変性症、ハンチトン舞踏病、進行性筋ジストロフィー症、パーキンソン病（ヤールの臨床的症度分類のステージ３以上であって、生活機能症度が２または３度のものに限る）、シャイ・ドレガー症候群、クロイツフェルト・ヤコブ病、後天性免疫不全症候群、頚椎損傷、人工呼吸器を使用している状態）、急性増悪期」の訪問看護は介護保険のサービスの対象を外れ、医療保険から訪問看護を受けることになります。

なので、単にターミナル状態というだけでは医療保険での訪問看護にはならず、「癌が原因でのターミナル状態」でなければ介護保険優先です。

今回、特別指示書が出ている期間は、２週間を限度として訪問看護が医療保険で行われることとなっていたのだと思います。

今後、もしも上記の状態に該当しないのであれば、点滴のためであっても訪問看護は介護保険で算定することになります。（①の答えとしては算定しても良いのかではなく、特別指示書が新たに出る状態でない場合は介護保険でのみしか使えないという事になります）

他のサービスを利用していて、限度額オーバーとなる場合は実費（状態悪化ということでしたら区分変更の検討）となると思います。

間違っていたらどなたかご指摘くださいませ。

訪問看護の医療保険と介護保険の適用関係については麻鈴さんが書かれている通りで、点滴が必要だから医療保険の訪問看護を使えるという取り扱いは出来ません。

しかしだからといって介護保険の訪問看護で点滴が出来ないということではないです。

参考として

「訪問看護で静脈注射は可能か」
http://www.ryokufuu.com/backnumber/zyoumyaku.html

こちらに書いてあるとおり、在宅患者訪問点滴注射管理指導料は医療保険の訪問看護でしか算定できませんが、点滴という「行為」自体は、介護保険の訪問看護においても当該サービスにあたる訪問看護師が訪問看護の指示書を書く医師より指示を受ければ可能です。

問題は、その際の薬剤をどこに請求するか、ということになります。

これは紹介したログの静脈注射とは扱いが異なり、「週3日以上の点滴注射を行う必要を認めたもの」については，健康保険の適用になります。（算定要件に該当すれば） ので、指示を出した医師の所属する医療機関で「点滴の薬剤料」が算定できることになっていますので、介護保険の訪問看護の場合は訪問看護ステーション等は当該医療機関から薬剤の提供を受け、医療機関側が医療保険に薬剤料を請求するという取り扱いで介護保険の訪問看護においても点滴は可能です。

ふくちゃんさんがケアマネなら、↑このようなやり方は提案しないで下さい。在宅での看護師による点滴は危険なのでこれまでできなかったのですが、在宅医療を推進するために可とし、その代わり、然るべき適切な管理・指導が必要で、その対価として指示する医師には「在宅患者訪問点滴注射管理指導料」（６０点・必要な回路等の費用を含む）を設定し、訪問看護事業所には、介護保険でいうところの「特別管理加算」相当の加算を算定可としたところです。
「在宅患者訪問点滴注射管理指導料」は医療保険適用の訪問看護の場合のみ算定できるので、無理矢理介護保険適用でもやろうと指示書の記載を求めたりしたら、大事な大事な主治医とケアマネの連携が崩れてしまいます。
確かに要介護認定を受けている方に訪問点滴をやろうと思うと、特別指示書（この場合は７日×２回）が必要となり、かつ、１月に１４日間しかできません。15日目以降は主治医自らやっていただければ、一番スムーズですが。

何を馬鹿な指摘をしているのでか。

誰が介護保険で「在宅患者訪問点滴注射管理指導料」を算定するといっているんです。それが出来ないから特別指示書が出ない場合、まったく点滴の方法がなくなるかというとそうではない、薬剤料のみの算定を医療機関がすることで指示を出すことで納得できるなら可能な場合があることを指摘しているに過ぎず、そのことは当然、サービス担当者会議等で医師に相談されるのでしょう。

不正な方法を指摘しているわけではないよ。逆に医療保険も該当しない、特別指示書の期間も切れている、という場合、医療機関から問い合わせがある場合もある方法でしょう。

まった個人攻撃的なレスポンスは自分のサイトでやっていれば良い。こんなレスで人を攻撃して何が面白いのか、随分偉い人なんですね。

>何を馬鹿な指摘をしているのでか。
こういう表現を平気でできる人こそ、
>まった個人攻撃的なレスポンスは自分のサイトでやっていれば良い。こんなレスで人を攻撃して何が面白いのか、随分偉い人なんですね。
こういうそしりを受けるに値すると思いますが。つまり、自分で自分のことを言ってる。

これはスレ主さんだけの問題ではなく、このスレを読んでいる多くのケアマネが、間違った方向に行ってしまわないようにストップをかけたかったのです。結果的に患者さん（利用者さん）に迷惑がかからないように。
上でレスしたとおり、危険を伴う在宅での点滴の管理・指導を行って行くには、在宅医療を行う医師と訪問看護師が綿密なタッグを組んでやっていかないと成り立たない。そこに医療の専門家でもないケアマネが、
「在宅患者訪問点滴注射管理指導料」も算定できない、ということは回路費用も指示書料も算定できない、ただ薬剤料だけだけど、責任持って点滴の指導・管理して下さい、と言えといってるようなもので、それでなくてもケアマネジメントの質向上のために医師とケアマネの連携強化が求められている情勢に水を差すような行為です。
在宅で点滴を導入しようという医師であるなら、恐らく腰を据えてその患者さんを在宅で診ようという意識があり、少なくとも訪問看護師とのチーム医療を実施するおつもりなんでしょうから、横からケアマネが要らぬ口を挟む必要はありません。

まあまあ、２人とも落ち着いて。こんな雰囲気じゃあ、スレ主さんが出てこられなくなりますよ。

ポイントさん
＜↑このようなやり方は提案しないで下さい。
少々とげのある表現ではないでしょうか？後段でmasaさんの文章表現を批判しておられますが、そもそもこの文章にmasaさんはカチンときたのではないかと思います。
masaさんの示された方法は方法論としてはあり得るのですから、そのことも踏まえて、ふくちゃんさんを含めた関係者の方々が（主治医を含めて）今後の対応を検討すべきかと思います。ふくちゃんさんの投稿からは細かい状況が読めませんが、選択肢として頭の隅に置いておいて損はないと思います。（主治医自らやっていただければ、一番スムーズですが。という点については同意です）

masaさん
ポイントさんの発言を、医療関係者による自らの権利擁護にのみ熱心な発言ととらえているようにお見受けします。ちょっと過敏しすぎやしませんか？Ｗｅｌを含めて色々な場所でポイントさんのお名前を拝見していますが、そのような方ではないと思います。
確かにこの４月の改正も含めて、医療・福祉に関する訳のわからない算定基準等が存在する事は確かです。masaさんのブログでご意見も拝見しております。しかし、それを含めてもいささか感情的すぎるのではないかと感じられますがいかがでしょうか。

さてさて、ふくちゃんさん。
細かい状況が読み取れませんが、主治医がどの程度理解、協力していただけるのか。というのが今後の対応を決定する際の焦点になるかと思います。自宅での看取りを選択されたのですから、ある程度理解がある医師とは思いますが、対応を丸投げされて困惑されているような様子も文面からは感じられます。
具体的な方法論としては、上のお２方が挙げられておられるとおり、どちらも間違いではありませんので、後は関係者と良く協議の上、利用者にとってよりよい方法をとる事ができればいいですね。

初めまして、介護事務をしているものですが、基本的な質問で申し訳ありませんが、主治医より点滴訪問看護指示書をいただいたのですが、点滴訪問看護指示書を発行する時は、基本の訪問看護指示書が元となって点滴訪問看護指示書がいかされますか？
ご教示下さい。

大体いつも上から物をいうような言い方するからな。
私もポイントさんの言われる通りだと思いますよ。

他の人の自分と違った意見を徹底的に攻撃するのは自分の板だけにしたら。あそこなら、あなた王様だから気に入らない意見削除できるしね。

介護保険の方の点滴を行いたいのですが…？

①特別訪問看護指示書で点滴は可能でしょうか？もし可能な場合、病院は薬剤請求などはできるのでしょうか？

②特別訪問看護指示書に在宅患者訪問点滴注射指示書がくっついていますが、この注射指示書を使えば、医療保険での算定はできるのでしょうか？もしできるのなら、この場合の指示期間は最長７日間なのでしょうか？

介護保険で特定疾病でない利用者さまの点滴を行う場合、通常、皆様はどのようにされているのでしょうか？

以上、大変困っています。よろしくお願いいたします。

病院からの訪問看護を行っています。
介護保険サービスは主に福祉用具と訪問看護利用の方。
食欲不振、脱水症にて、点滴を訪問看護で行っています。提供時間は９０分はかかります。抹消からのルート確保のため、また、認知症があるため、点滴中は観察の必要があります。そのような利用者が２名います。１ケアマネジャーは、限度枠をこえないから介護保険で請求をして、状態により回数は医師との相談でおまかせします、といってくれてます。もう一方のケアマネジャーは、「市からの指示で医療でいくように」といってきました。
病院からの訪問看護の場合、介護保険での報酬は８３０単位、医療は３０分以上９０分未満で５５０単位。
病院としては、パートナースの時給と点滴材料費や移動諸経費などを計算すると、医療保険で行っては行くほど赤字に向きます。高齢で訪問看護による点滴は、入院を希望していない状態でいる限りは、利用者に、赤字になるから訪問できないとは断れないし、まして、２ケアマネジャーのように、本当に根拠もない「市からの指示」なんて、保険者がそこまで指示をしたケースはないので、明日、早速こちら側からも保険者に確認します。

「昨日の「市からの指示」といった、市役所介護保険課に確認しました、「ケアマネジャーから、いかにもシビアな状態のようにいわれ、管轄の都道府県の介護保険の部署に確認し、医療保険でする方法として、特別指示書というほうほうがあるし、そのような場合は医療保険利用可能という提案はした」とのこと、こちら側は、提供表を見て概算した範囲では、限度額は充分足りていることを伝えたところ、介護保険での提供内容、点滴が含まれても問題ないとの返答でした。また、市役所の国民健康保険課に確認すると、原則、介護保険優先、との返答、また、上記の問い合わせは国民健康保険課にはしていませんでした。
わからないことがあったら、給付管理上等、疑問点は介護保険課と、健康保険の保険者に確認をいたほうが、のちのち、返戻などの手間がいらないことを教えられました。また、担当ケアマネジャーのベース職によっても、訪問看護の位置付けが違い、意見のずれにより、何よりも、利用者さんに魅惑がかかります。