介護保険

住環境コーディーネーター２級に前回合格した者です。

厚生労働省老健局計画課・振興課連名の１５年３月１８日付け事務連絡にて「介護予防・生活支援事業実施要綱」の改正案が示され、その内容として
理由書作成料として２０００円の助成金の対象が「『居宅介護支援の提供を受けていない要介護者又は要支援者に対し』理由書を作成した場合」
となったようですので、OT･PT･住環境コーディネーターの資格的な意味合いは変わっていないと思います。保険者によってはケアマネにしか認めていないところも多いようですが。

余談になりますが、前回の住環境コーディネーター１級検定の合格率０．４１％で４７人だそうです。１級取る意味がよくわかっていない現在（２級でも理由書は書けるのに）、こんなに難関試験を受ける必要があるのかなと個人的に思ってます。

ありがとうございました。各自治体で若干違うというのは如何なものかとも思いますが、、、、、
一級がそんな難易度だとは知りませんでした。
でも始まったばかりの一級なので今後一級取得者数が増えていけば
書ける資格が二級から一級に引き上げられるかもしれませんね。
ただのつぶやきですが。
ただコロコロと変わっていく制度に従事者は大変ですよね。最新の情報をしっかり収集しなければいけませんし。
私も今回二級を受けようと思っています。後一ヶ月。頑張ります。

関連してお聞きしたいのですが・・・
住宅改修の理由書を作成する者について老企第４２号で
「基本的には介護支援専門員とするが、市町村が行う住宅改修指導事業等として住宅改修についての相談、助言等を行っている福祉、保健、医療又は建築の専門家も含まれるものである。」
　とあります。これまでなんとなく、理由書を作成することができる方は「介護支援専門員かＯＴ・ＰＴ、福祉住環境コーディネーター２級の方だけ」って思い込んでいましたが、市町村の委託事業等で住宅改修指導をしている建築・建設業さんでも作成できるということなのでしょうか？

文字で説明するのも難しいのですが、わかりにくかったらごめんなさい。
まず、操作するときの車輪に付いている輪（ハンドリム、というそうです）が利き手側に二本付いています。もちろん一つは普通に車輪に固定されていますが、その内側に一回り小さなハンドリムがあり、それは車軸の内側を通り反対側の車輪に連結しています。操作するときは二本のリムを握って操作すれば両車輪を同じだけ回転させられますし、いずれか一本だけを握り回転を加えれば当然その方の車輪だけが回転します。わかりますか？
ただ、当然のこと両車輪とも制動力がかかっているわけでなくフリー状態ですので、一本のリムだけを握り回転を加えたとしても慣性が働き両輪が動き、曲がりたいのに直進してしまうこともあり、一度曲がりたい方向の車輪（静止しておきたい方向の車輪）を逆方向に力を加えておき、瞬時に持ち替えてもう一方のリムを前進方向に回転させるなど、乗りこなすにはちょっとしたこつが必要です。

ワンハンドスカルの事だと思います。
これは特注ではありませんので機会を見つけて是非一度乗って見てください。
実は私も乗ってみた事があります。
ちょっとコツがいるようですが想像以上に動いてくれます。
高齢者が使用する時は確かに最初苦労をするかもしれませんが慣れればかなり便利でしょうね。
実際私が乗ったのはうちの利用者さんのものでした。
そういう意味も含めて言わせていただくと、高齢者でも使えます。
(勿論全員とは言えませんけど・・・）

おにいさんサン、BOBさん、早速のご解答ありがとうございます。
たいへんよくわかりました。
実際どこかで乗ってみたいと思います！

http://www.dokidoki.ne.jp/home2/iroha/kaigohoken/naiyou04.html

ここに詳細が載っていますから参考にしてください。
介護保険ではガスに直すのは当てはまらないと思いますが、ひょっとして
市区町村での横だし上乗せ分として介護保険非該当部分での住宅改修への
補助が準備されている場合もありますから、一応市区町村で調べてみてく
ださい。

ここに兼任CMさんが書かれた返答がありますよ。
参考にしてみてください。

http://www20.big.or.jp/~kaigo/2001/02/kaigo3234.htm

ちなみに私もよく参考に見させていただいていますから････（＾＾）

ケアマネッコさんにおかれましては、制度改正前のスレッドをご紹介されておられるので、ご注意ください。

現状では通所２０名に対して常勤換算０．２名のＰＴ・ＯＴ・ＳＴが必要です。
今回ＯＴがいなくなるということは、人員基準の０．２がいないということで、当然基準違反にはなりますね。しかしながら地域によらずリハスタッフの確保は困難なことは当然ですので、保険者に相談してみるのも手かもしれません（実際はどこも基準違反を恐れて相談なんてしないでしょうが、発覚して減算・利息付返還よりはいいかもしれませんよ）。

個別リハ加算は計画に基づきセラピスト一人当たり１日１８人を限度に２０分以上個別リハを提供した場合にのみ算定できることになっております。

よって、とうぜん個別リハ加算は一切算定できませんし、猶予もありません。

個別リハ加算のみ算定しなければいいとお考えになるかも知れませんが、私が国保連や保険者だったら今まで個別リハ加算を算定していたのに、いきなり全員算定しない介護請求になったことを怪しみますけどね。

でも今の給付システムではそこまで分からないかなー。

suna-zoukin さん、気が付かなくてごめんなさい。（~－＾;）
うっかりしていました。でも、ありがとうございました。
とても親切に説明くださって、私も参考になりました。
また、よろしくお願いいたします。

えー、この場合のリハ加算が、老健施設のリハビリテーション機能強化加算のことかもしれません。
その場合は請求から加算を外し、都道府県にも変更の届出をしてください。
外す時期は、有給がなくなった月から、というものでしょう。（100対１の人員基準はクリアしていると仮定して）
人員基準と違って、翌月からとか１割以内ならオーケーという考え方は通用しないと思われます。

ＫＥＩさんのおっしゃること､ もっともな事だと思います。
ただ、そのアパートの入居者の方々が要介護、又は要支援をお持ちで、且つ
介護保険の保険料をきちっと納めて入れば、他人には口出しできない問題
ですよね。もっとも、そこの大家兼介護保険事業者が不正請求などをやって
いれば別ですが。
問題の根本である、なぜ要介護又は要支援の人たちが、そのアパートに入居
しなければならないのか？を考えなければいけないと思います。
介護保険は、費用のかからない在宅介護を目指すといわれていますが、昨今の
経済情勢で、子が親の面倒をみるなんて、ほぼ無理ではないでしょうか？
共働きの家族に、年老いた又は痴呆のご老人を介護できる余裕がありますか？
私は、施設に入所してもらわなければ、自分たちの生活が困るという家族の
希望があるから、施設への入所希望がたくさんあり、その枠に収まりきれない
ご老人たちが仕方なくそのアパートに入居されたのだと思うのですが。
私は、介護保険の専門家ではないので、断言はできません。他の方々は
この”やり方”をどのようにお考えなのでしょうか？

この手のアパート私も知っています。介護保険を食いもにしている事業者です。事業者にとって大変効率の良い介護サービスを提供していますが、不正請求ではないでしょう。POROKOさんのおっしゃるとおり問題は別にあると思います。このアパートをどうして家族や本人は利用しなければならなくなったか。アパートに入居以前はちゃんとした自宅に生活していたはずです。そのときに全員ではないにしてもケアマネがついていた方もいたと思います。そのケアマネはどのように考え入居させたか。また、身よりもなく他のアパートは高齢で要介護者ということで門前払いになりしぶしぶ入居した方もいらっしゃると思います。このアパートは今の介護保険では支えきれない方をかくまっている適正な居宅だともいえると思います。そこに目をつけた事業者も賢いです。が、しかし、このようなアパートは介護保険以外の保険者の条例で定めたサービスとして取り扱ってもらいたいと私達健全な事業者としては思います。保険者さん、税金ばかりとらないで、ちゃんと目を開けて何か考えてもらいたいですな。非常にはらだたしい。

このアパートは事実上ケアハウス化しているのでしょうか？
であれば特定施設としての指定を受け，特定施設として運営していかないと不正請求となる可能性は十分にあると思います。指定機関である都道府県と相談してはいかがでしょうか。
「この訪問介護事業者を使わないとこのアパートには入居させませんよ」という条件で入居させているのであれば非常に問題です。
そのような事業者はどこかで無理をしているはずです。訪問介護と訪問看護が同一日の同じ時間に行われていたとか，本人がいない時間に訪問介護が行われていたとか，１人のヘルパーが同じ時間に違う部屋の２人にサービスを行っていたとか。

ケアマネも系列業者で関わっているのでしょうか？適切なアセスメントの基にサービスを組まなければなりませんから，過剰なサービスかどうかケアプランをチェックしてみることが必要かと思います。その保険者の限度額に対する平均利用額の割合と入居者の限度額に対する平均利用額の割合を比較してみたらいかがでしょう。軽度の要介護者は平均で限度額の５０％までサービスを使ってないはずです。そこの入居者が皆９０％ぐらい使っていたらかなり怪しいといえます。

そのようなボロを見つけだせないとしても，保険者としてケアマネに法の趣旨に即した「自立支援」に繋がるプランであるか説明を求め，過剰サービスを排除することは可能かと思います。

おぐ さん、
＞このアパートは事実上ケアハウス化しているのでしょうか？

たぶんそうじゃなくて民間のアパートなどにお年寄りを集めて「居宅」であるから訪問介護を提供しているんですよ。この問題は以前から指摘されていて古くなりますが、2002年3月20日付の（読売新聞）の報道ですが、
『マンションの一室などに複数の高齢者を集め、ホームヘルパーを派遣して高額の在宅介護報酬を受け取る“もぐり施設”的な事業形態について、厚生労働省は１９日、介護報酬を支払わない方針を決め、全国の都道府県に通知した。同省によると、訪問介護事業者が、アパートやマンションのほか病院やホテルだった建物などで、狭い部屋に４―８人のお年寄りを集めて介護保険のサービスを提供、報酬（月最高約３６万円）を得るケースが相次いで発覚。茨城、宮崎両県などで指導に乗り出している。』
このようなケースと同じものと思えます。実態を調査すれば不適切なサービスとして指導対象になるものも多いんですよ。
困ったものです。
なおこの問題について下記URLの掲示板過去ログの「宅老所での身体介護（怪しい事例の給付管理について）」でも論議していますので参照してください。

ＤＭＩＳＡさん、こんばんは
（）内のの時間は、何をいみするのですか。サービス提供時間ですか。提供が始まる時間により加算がつきます。
考え方としては、それでいいと思います。但し、身体９以上のサービスコード
は無いので、身体９生活１のサービスコードは無いです。

身体９生活１のサービスコード
あると思いますが？

身体９生活１
のサービスコードは「１１６７１１」です。

各地域によって優先入所のルールには違いがあると思いますが、当施設でもポイントによる5段階のランク分けを行った後、ランク内の順位については『入所判定委員会』において決められたルールに基づき最終決定しますが、他の特養の入所者の方は、優先度としては一番低いと考えられ、ランク内順位も下位に位置付けるのが基本的考えです。ですから一番優先度の高いAランクであれば、ランク内順位が低くとも入所の可能性は高いのですが、それ以外のランクであれば、実際の入所はなかなか困難である、と言わざるを得ません。ですから入所申し込みの際にはルールについて、申し込み当事者に十分説明し、実際に申し込まれるか、どうかという判断をいただいております。その施設ごとのルールにおいて、他施設入所者がどう取り扱われるかという説明がまず必要であると感じました。
また他市設入所者でも、特別な理由で、どうしても出身地の特養に変更しなければならない理由などは、入所判定委員会で審議される得る特別な事情に該当する事項であると思います（可能性は低いですが）

なお当施設の入所優先ルール、入所判定委員会での優先度決定の基本的考え方については下記URLから、『2003年4月1日から適用される当施設の新入所ルールと入所判定委員会要綱』の２.入居判定委員会について　※ランクごとの順位決定を参照してください。

ついでで、申し訳ありませんが、自宅にいた頃に被害妄想が強くなり入院した患者が妄想がなくなったﾄﾀﾝ痴呆がひどく徘徊、収集壁が強くなり未だに入院しています。とても自宅では見られずに（徘徊、火の不始末、理解記憶の問題から）施設の申し込みをしました。先日順番が決まったのですが今後緊急度から見て不必要と見送られました。申し込みをして２年近くなっているのですがこういう人は結局いつまでも入れないのでしょうか

masaさんありがとうございました。今後もご家族へ十分内容を説明し申し込みの有無を選択していただける様な関わりをもっていきたいと思います。

他県の優先入所順位決定方法を知らないのですが、どこも似たようなものなんでしょうか。埼玉は点数制で要介護度、痴呆の問題行動、主介護者の状況、身寄りの有無、在宅サービス利用率、利用歴、そして住所地から数字を割り出します。先日１回目の入所検討委員会（第三者含む）を開きましたが、同点１位の方が二人いました。１人は要介護５で老老介護、主介護者も要介護１という方。もう１人は要介護２、在宅単身、生保、身寄りは他県に独身の息子が１人のみ、住所地が山間部で１人では道路まで出られないという方でした。

一番点数に影響が出るのが主介護者の状況や身寄りの有無で、特に単身生活者は無条件に３６点がつくようになっています。ここがこうなら何点なんてまるで要介護認定のようです。

申込者全員にこのように点数を付け順位を決定しても、それはその時点のこと。その後の申込者が高得点であれば追い抜かれていきます。施設が独自の基準を加えて調整しなければ、順位の低い人はいつまで経っても低いまま、ほとんど入所の可能性は０になると思われます。

takiさんのケースも上位には入りにくいと思われます。このような緊急度の低い申し込みはどの施設にも多数あると思われ、かと言って当然申し込みを受けないわけにもいきません。

私は申し込みの面接では優先順位の仕組みを良く説明すると同時に、何とか特養入所以外で生活していく方法を一緒に考え、自分の知識を総動員して模索し、アドバイスして、メモを渡し、時には他の入所しやすい特養を紹介したり（医療面がネックの方に対して「うちは医療面が弱いのでお宅様の場合はまず入所は難しいのですが、○○苑でしたら病院併設ですので医療面でも安心です。そちらに相談に行かれたらいかがでしょう」などと、施設長には聞こえないように小声で言ったりしながら）、ご家族がなるべくがっかりして帰らないよう、少しでも「そういう方法もあるなら試しにやってみよう」と希望を持ってお帰りいただけるよう努力しているつもりです。

つい先日の申し込みで「？？？」と思ったのはケアハウスに入所、そこに併設の居宅のケアマネ、通所介護、訪問介護を利用していた方で１ヶ月前に転倒、右肩を骨折、入院はせず部屋にいて、その間寝たきり。治療は腕を吊っていたのみ。ヘルパーを基準額を超えて導入。全介助で１ヶ月寝たきりの影響で痴呆も出現。要介護１からいきなり５に。もともとパーキンソン症状もあったらしいのですが、その治療もしていなかったし、リハビリもなし（可能性についてもケアマネからは一言もなし）、痴呆についても専門医への受診の勧めも当然鑑別もなし。で、「もうケアハウスでは限界です。特養を探してください」と家族に言ったそうです。

ちょっと横道にそれてしまいました。すいません。

マッスルコラムさん、こんばんは
以前物置にしていた部屋を寝室に改修することでしょうか。もしそれならば、住宅改修には当たらないと思います。

従来店舗としていた、１階部分を居室とする。物置を寝室として改修する。両方ともに介護保険の住宅改修にはあたらないのではないかと考えます。どちらも段差改修どころか住宅改造（リフォーム）の域ですし、段差解消の意味を取り違えているのではないかと・・・。詳しい事情がわかりませんので、保険者に相談するのがよいかとおもいます。住宅改修については、保険者により解釈が違っている場合が多々ありそうですので・・・。

こんばんは
老人福祉法の住宅改造では、どうでしょうか。
役所に聞いてみるものいいと思いますが・・・・

私が参考としている資料には、上記の店舗部分の改修について「個別の住宅改修の実態に応じて判断して下さい。なお、この場合、床段差の解消に該当すると考えます。」との返答がありました。おそらく資料の内容及び表現の仕方（「Ｑ&Ａ」や「貴見のとおり」などの表現）から、公機関の見解と思われます。詳しい資料の名前は分かりませんが、福祉用具購入やそれ以外の介護保険についてのことが記載されていることから、間違いなく介護保険法の資料と思われます。（ちなみにこの資料は、介護関係のどこかのＨＰでＤＬしたように記憶しています。）

マッスルコラムさんが言われるＱ＆Ａは次のものでしょうか？

Ｑ３３：現在入院中の要介護者が帰宅するに当たり、店舗付き３階建て住宅（各階１０坪）の１階部分の従来店舗として使用していた土間部分（約５坪）の高さ２０ｃｍ程度の太根を置き、その上に床を張って居室とする住宅改造を計画している。身体の状況から２～３階に住めないことから、要介護者の居室にするものであるが、床段差の解消として認めることができるか。

Ａ３３：個別の住宅改修の実態に応じて判断して下さい。なお、この場合、床段差の解消に該当すると考えます。

　これは、群馬県のＨＰのものですが、大阪府その他にも同様のものがあるようです。
　で、ご質問の件ですが、やはり「個別の住宅改修の実態に応じて判断」ではないかと（笑）
　改修の目的としては介護保険の主旨に合うにしても、個別の工事内容によっては、市町村で「対象外」とされる可能性があると思います。また、規模によっては２０万円を超えることも考えられます。
　よって、ま。さん、hiyoriさんも提案されていますが、市町村に聞いてみて、場合によっては、自治体単独事業（介護保険よりも対象に幅をもたせている場合もあります）等の活用も視野に入れてみてはいかがでしょうか。

hiyoriさん、ま。さん、元CWさんご返答ありがとうございました。ちなみに資料は元CWさんの言われているものかと思います。この件に関しては早速問い合わせてみようと思います。質問の内容で分かりにくい点も多々あったかと思いますが、お答えいただきありがとうございました。

H11.3.31厚生省令第39号「指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準」第２条で、看護師、准看護師を「看護職員」と定義しています。（老健、療養型も同様です。）
「介護職員」については、現時点では明文の規定はないようです。

元ＣＷさん　看護職員のこと教えていただいてありがとうございました。
これからもいろいろ教えて下さいませ。