介護保険

Ｑ＆Ａ読みました。福祉用具貸与事業者ですが「日割り計算」にびっくりしています。
我社では一月未満の場合は「一月分」算定することにしているのですが間違いなのでしょうか？実際に貸与した日数が必須項目になったというのも、この掲示板で知りました。３月の集団指導の際に国保連の請求事務についても説明がありましたが、（日数が必須項目になった等）上記の内容については何の説明もありませんでした。
これから５月分の請求をするのに不安です。
どなたか詳しいことをご存知の方教えてください。

紙ふうせんさん、こんばんは
ありがとうございました。勉強させて頂きました。

いろいろと興味深いことも書かれています。別に議論があるように、ひと月に満たない福祉用具の貸与は日割りにしなさい、などはエッという内容です。その他、議論があったところで、明確にされた事等を拾うと、（１）掃除、洗濯、調理などを利用者と一緒にＡＤＬ向上や意欲向上のために共に行った時は身体中心型で算定できる。（２）特別地域加算で利用者宅が加算対象地域外である時などは、当該利用者について意識的に加算しないことは可能。（３）公共交通機関への乗降、院内移動等の介助だけでは訪問介護としては成立しない。（４）病院、診療所の訪問看護に限り緊急時加算の連絡は医師が対応しても良い。（５）ターミナルケア加算は、処置が翌月になっても訪問のあった月にまとめて請求。（６）訪問リハビリ計画の作成は、あくまで訪問リハを行う事業所の医師が診療に基づき作成する。計画に変更がなければ、他の医療機関の主治医から診療情報を得て訪問を実施することも可能。（７）通所サービスの延長加算算定の基礎になる８時間には介護保険サービス以外の自費分を含めて良い。（８）受診直前、受診直後の延長加算は不可。（９）職種が異なる個別リハの時間合算はできない（ＯＴ１０分、ＰＴ１０分は個別加算にならない）。（１０）個別リハ加算は、１人の利用者に対して１日に１回を限度（ＯＴ２０分、ＰＴ２０分でも１回の算定）。（１１）通所リハの常勤換算０．２の技師配置は、配置できない日を含む「週」単位の減算となる。（１２）割引の適用は、開始時刻によるが、適用時刻よりわずかに（３０分とか）早く開始した時でも、事業所の判断で全体に割引を適用して良い（あくまで割引の話なので、夜深加算の場合は又、別だと思うがわからない）。逆に、対象時間帯に開始時刻がちょっとしか（３０分程度）係らない時は、全体を割り引かないという判断もあり（これはかなり疑問。しかも、利用者の同意ではなく、事業所の判断としている）。などが、興味深かったです。

このＰＤＦは普通でしょうか？画面で読めるけど、どうやっても印刷できないんです。

すみませんQ&Aの内容でどなたか教えてください。
１、医療機関から行う訪問リハビリに関して：Q1解釈ですが、別の医療機関の医師から情報提供を受けて訪問リハを実施することができますが、その場合には必ず訪問を行う医療機関の医師が一度（？）は診療して指示を出さなければならないのでしょうか？　訪問看護ステーションのようにかかりつけ医の指示書（情報提供書）だけではいけないのでしょうか？　医療機関から行う訪問リハビリは独立事業所なのか医療機関付属なのか曖昧です。
２、通所リハビリの人員基準について：このQ&Aと同時に掲載されていた「指定通所リハにおけるPT・OT・STに係る人員基準及び介護報酬上の取り扱いについて」によると、以前より議論されている常勤換算で０．２人という基準が1週間のあたりの０．２人なのか営業日ごとの０．２人なのかどうもわかりません。「営業日ごとに適切に配置することが望ましい」というこの「望ましい」という表現の解釈はどう考えたらよいのでしょうか。どなたかご教授をお願いします。

ＳＭＩＬＥさんへAcrobat Reader で印刷命令を出したときに画像で印刷にチェックが入っているでしょうか。私はそれで失敗しました。

質問２　についてのみお答えします。「望ましい」とは努力義務で、それに満たなくても週単位で０．２確保できていれば減算はない、ということです。たとえば月曜日が０．１しか勤務できなかった、あるいは勤務が全くできなかった（もちろん、個別リハは算定不可です）としても火曜日に０．３などで他の曜日で調整してその週全体で０．２となれば減算はされません。地方などでPT・OT等が営業日毎日の確保がしにくいところもあり、それを考慮しての対応なのでは、と思います。

私も以前はよく解っていなかったのですが、訪問リハビリテーションの指定は、医療機関か老人保健施設に限られていますので、「独立系」の訪問リハビリテーション事業者というのはあり得ないとのことです。また、訪問リハビリテーション計画は、医師からの指示ですので、作成する医師が一度も利用者を診察しないで作成すれば医師法違反となります。この事は、在宅での医療管理を行っている医師からの、診療情報を得るだけでは不十分です。したがって、少なくとも一度は、診察していることが必要ですし、計画の変更にあたっては、診察が前提となります。厳密に言うと、「同じ計画でよい」というのも、一つの医学的指示ですから、その根拠となる診察が必要ということで、一定期間毎（在宅の管理医師よりは少ないかもしれませんが）診察が必要になります。ただ、その辺は、在宅管理をしている医師からの情報提供でご判断下さい、と少し緩和してあります。今回Ｑ＆Ａで「状態に変化がない場合」とくどくど言っているのは、その辺の含みがあると思います。したがいまして、老健も含めて、半年とか１年とかいう単位で見ると、在宅での医療管理をしていない事業所から訪問リハを行うには、独自に診察が必要という事になります。
　通所リハの０．２問題は、みっちゃんさんご指摘の通りではありますが、「原則として、単位ごと、営業日ごと配置が望ましい」とした上で、「特に介護職のみの時には営業日ごと０．２配置に努めるべき」となっています。こういう書き方なので、みっちゃんさんの様に読むことも可能ですが、地元の指定担当者や実地指導の担当者は、「原則＝満たすべき」とおっしゃる可能性も大いに考慮する必要があると思います。すぐに指定取消等にはならないでしょうが、改善の指導をもらうことにはなるのかもしれません。また、経過的に認めるにしても、いつ技師がいないのかは、曜日を固定するなど、公表し、その上でのケアプランとしてもらって下さい、ということは指摘されると思います。

みっちゃんさん、G．クランツさんありがとうございます。訪問リハビリの件は訪問看護ステーションと違ってまだPT,OTの独立開業が認められていません。（最近、各専門職団体では訪問リハビリステーションとしての設立を要望しているようですが）従って、独立していない以上は母体の医師からの指示書で実施しなければならないということですね。医療保険で行う場合と介護保険で行う場合では少し違うのかと思いましたが、結局同じと考えてもよいのでしょうね。通所リハビリの０．２問題も厚労省のあいまいな表現を各県担当者がどのように判断するかということでしょうか。現場としては少しゆとりをもった人員を確保できればいいのですが。

当県のある有床診療所では２階フロアの半分が通所リハ、半分が通所介護で認可をもらっています。しきりはは可動式の整理棚等でトイレや入浴設備は共用です。

ハムさん　レスありがとうございました。

やはり医療法人でも可能なのでしょうか？

以前この掲示板に下記の書き込みがあったのですが、これは、どう言うことでしょうか？
具体的な手続き方法も知りたいのですが？

９月までの移行期間が過ぎると、廃止又は通所介護に移行する所も多いようです。通所介護への移行の際は、老人福祉法適用の施設となるので、医療機関においては手続きには十分ご注意を・・というのはおまけです。」

デイサービス（通所介護）を行う施設は、老人福祉法上の老人デイサービスセンターとしての届出が必要です。したがって、通所介護を実施する場所は、医療機関の施設ではなく、福祉施設と位置づけられます。同一建物内であっても、図面上、医療機関部分と福祉施設との区分が求められ、別玄関すら求められることがあります。したがって、同じ場所を、医療機関で実施するデイケア（通所リハビリテーション）と変わりばんこに使うことはできません。もちろん、上記のような図面上の区分や施設区分が可能であれば、全面的にデイサービス（通所介護）に転換することは可能です。どこまで、強く区分が求められるかは、行政担当者によるので、保健所の担当と事前に良くご協議下さい。通所介護へ転換することで、医療対応は制限されますが、逆に技師さんや医師の配置の規制は逃れることができます。

いつも上から読んでくるもので場所が不適切でした。ごめんなさい。
　デイサービス（通所介護）を行う施設は、老人福祉法上の老人デイサービスセンターとしての届出が必要です。したがって、通所介護を実施する場所は、医療機関の施設ではなく、福祉施設と位置づけられます。同一建物内であっても、図面上、医療機関部分と福祉施設との区分が求められ、別玄関すら求められることがあります。したがって、同じ場所を、医療機関で実施するデイケア（通所リハビリテーション）と変わりばんこに使うことはできません。もちろん、上記のような図面上の区分や施設区分が可能であれば、全面的にデイサービス（通所介護）に転換することは可能です。どこまで、強く区分が求められるかは、行政担当者によるので、保健所の担当と事前に良くご協議下さい。施設の指定があった後に、介護保険の申請となります。通所介護へ転換することで、医療対応は制限されますが、逆に技師さんや医師の配置の規制は逃れることができます。

G.クランツさんありがとうございました。

Ｇ．クランツさん・ハムさんありがとうございました。

あす早速、老人福祉法上の老人デイサービスセンターとしての届出について
調べてみます。

１の判断はケアマネージャーです。
当院でも結構あります、そういうお話が、ただ、県の説明会では判断はケアマネに委ねられると言われました。
２は入院先の病院などにデータがあるのでは？調べるのは誰か？という話にはなると思いますが。。。

しーさん、
コメントありがとうございます。

紙ふうせんさんから厚労省の５月３０日付けＱ＆Aの紹介があり、読んでみました。（紙ふうせんさん、ありがとうございます）

通所リハビリテーションの

Ｑ９利用者が当該リハビリテーションを必要とする状態の原因となった疾患等の治療等のために入院した病院から退院した退院日から起算して１年以内の場合は130単位を算定できるが、当該起算日の取扱いについて

Ａ９現に個別リハビリテーションの対象となる状態が、どの時点における当該リハビリテーションを必要とする状態の原因となった疾患等のための入院によるかの判断は、通所リハビリテーション事業所の医師の医学的判断による。

とあります。

またそのＱ９で４例示されているのですが、これを読むと、特に退院日の記載が必須なのは、個別リハ１の１年以内の退院の場合だけかなと思われるのですが、どうでしょうか。

教えてくだいさん、こんばんは
家裁による後見人制度を利用する事もできます。

事業者と利用者との契約の締結をするにあたり、「代表者　なにがし名」を使用しているだけなので、代表者が変更になったからといって契約をとり直す必要はありません。
　もし取り直す必要があるなら、世の中の事業契約は大変なことになります。

5月30日のＱ＆Ａ（http://www.wam.go.jp/）のＡ１８によりますと、
　｢通院等のための乗車又は降車の介助｣を算定する事業所の体制等に係る届出を行う必要がある。また、新たに体制等の届出を行わない事業所が｢通院等のための乗車又は降車の介助｣と同じ内容のサービスを行う場合は｢身体介護中心型｣を算定することはできない。（以下略）
なおＡ２０：｢通院等のための乗車又は降車の介助｣を算定できる利用者は要介護者に限られる。ただし、要支援者に付き添い、バス等の公共交通機関を利用して移送中の気分の確認を含めた通院・外出介助を行った場合には、従来どおり｢身体介護中心型｣を算定できる。
　これらから判断すると、自家用車を利用する場合には、届出が必要であると理解しました。公共交通機関であれば、届出はなくてもよく、要支援者も算定できるのだと解釈しています。（保険者ではありませんので、詳しくはご確認されたらと思います）。

グループホームは確かに居宅サービスに位置付けられていますが、グループホーム入居者についてはグループホーム内の計画担当者がグループホーム内のケアプランを立てることになります。ですから利用者がグループホームに入居した場合は、居宅介護支援計画は中断することになりますので、モニタリングや更新認定手続きを行う必要はなくなります。当然､給付管理もなくなり、居宅介護支援費の請求もできないということです。
モニタリングや認定更新手続きや家族との調整、あるいは退所後の行き先調整等の業務はグループホーム内の計画作成者に自動的に引き継がれると考えてよろしいかと思います。なおグループホームの計画担当者は一定の条件があるものの、現在は介護支援専門員でなくても良いことになっていますが、2004年4月からは介護支援専門員の配置が義務化され、2006年3月まで経過措置でケアマネを措かなくとも良いですが、2006年4月からは、全てのグループホームに介護支援専門員が配置され、これらの方がケアプランの作成にあたります。

月の途中で入所されたかたの場合どうなりますか。入所前は通所介護を利用していますので送信しないとサービス提供事業所に迷惑をかけることになるのですが。

月の途中で入所の場合は、当該月のデイサービスの給付管理はグループホーム入所時点まで通常の方法で行い、居宅管理支援計画費の算定は出来ます。特養などの介護保健施設に入所する場合とほとんど同じ扱いですね。

masaさんへ　　ありがとうございました。具体的には次のような状況だったので質問させていただきました。
当方の事業所のケアマネが担当していたケースがあるグループホームに入所したのですが、３ヶ月ほどしてからそこの管理者より「これまでホームで過ごしてもらったが痴呆がずいぶん改善したのでホームの対象じゃないような気がする。」と担当していたケアマネに相談がありました。そこでそのケアマネは訪問して本人の気持ちを聞いたり家族にも面会した結果、両者は今のホームを希望したのでホームの担当者と何度も話し合いもしました。このように多くの時間を割いてそのケースのために動いていました。これまで関わってきたケースなので心情的には何とかしてあげたいとの気持ちで動いたのでしょうが、この場合、ホーム側にすべてお任せした方が良かったのでしょうか？それとも、たとえ無報酬でもみんなで話し合いながら解決して行くべきでしょうか？　ケースバイケースでしょうね。

＞これまでホームで過ごしてもらったが痴呆がずいぶん改善したのでホームの対象じゃないような気がする

こういう状況でしたら、グループホームを退所して、家庭復帰して他の在宅サービスを再利用する可能性があるわけで、その際はもともと居宅支援計画を立てていたケアマネさんに退所後のサービスプランを再び立てていただくことが良いと思え、グループホームの担当者が協力を求めるのも自然なことと思えます。その場合はグループホームの退所の向けた支援に協力することは、居宅介護支援事業所のケアマネとてもやぶさかでないと思います。結果、退所の結びつかない場合、報酬に結びつきませんが、ケアマネの社会的使命を考えたとき、あり得る支援と思えます。