介護保険

モーリスさんがおかしいとお感じになっている点が、具体的に何処か判然としませんが、いわゆる骨太方針第３弾の重点項目１２に特養の株式会社参入は入っています。これに対する、厚労省の公式見解は、下記の通りで、読売新聞の記事は、政府よりの露払いという性格があるようで、その通り現実になるとは現段階では疑問です。まあ、そういう新聞社と言う事なのかも知れません。

http://www.mhlw.go.jp/houdou/2003/07/h0711-2.html

　厚労省は、上記の通り言っていますが、改革会議との懇談議事録などを読むと、ほとんど、一方的に詰問され、なぜ株式会社がいけなのかと、恫喝を受けているような状態です。マーケッティング理論から言っても、株式会社は、顧客利益や社会的正義を実現しようとはしますが、それ自体を直接的には目標にしていません。有り体に言えば、自社のもうけと、株主への配当を目的に「その為（手段）において」顧客や社会・地域の事を考えるという事でしょう。それを、あたらし効率的運営への圧力、インテンシブとみるか、社会保障をゆがめる動機と見るか。いずれにしても、どちらに転ぶか解らない、爆弾を抱えたような団体に任せるくらいなら、顧客利益や社会・地域での役割「自体を」目的とする、非営利組織に任せた方が賢明だと私は思います。

モーリスさんのこの情報は私のサイト掲示板にも情報をいただき、そちらで意見は述べていますが、モーリスさんの疑問と私の疑問が同じかどうかはわかりませんが、私が疑問に感じる点は、地方自治法の改正が成立しても

『学校や道路は、個別法で管理者を自治体に限っていることから、民間委託は見送られた。病院事業についても、医療法は営利目的での医療行為を認めていないため、株式会社は参入できない。』

という部分です。これらが個別法の規定により、地方自治法の改正が行われても民間委託ができないのに、社会福祉法第2条で規定された第1種社会福祉事業の民間委託だけが何故可能かということです。（この法のみを読むと、民間委託経営は認められていないと思うのですが）この辺が私自身は今現在、消化できず理解できていません。

まず、「減額認定証」というのは、食事の標準負担額の減額に関するもののことを指しているものだろうと思います。
この様式は、介護保険法施行規則（関連条文79条の2）に定めるもので、その様式を見ればお分かりのとおり、一律に、有効期限は5月31日となっています。これは、医療保険における減額認定証と同じです。というより、医療保険が先にあって、これにならって作ったものなのです（医療保険で入院すると、低所得者等の場合は食費の減額措置があり、同じ「減額認定証」という名の証明書がもらえます）。
次の「減免認定証」というのは、明確ではありませんが、たぶん「訪問介護の減額認定証」（本人負担が３％になったり６％になったりするもの）と「社会福祉法人による減免」の認定証のことだろうと思いますが、これはいずれも、介護保険制度の円滑導入のための特別対策という補助金による制度であって、介護保険法上のものではありません。この制度は、昔の措置によるホームヘルプの制度から出てきたもので、私も昔のことはよく知りませんが、措置の時代（福祉の世界）では、従来から、なぜか医療の世界と異なり、6月30日に切り替えを行っていたので、これを踏襲しているものです。会議資料としては、平成11年11月又は平成12年1月に載っています。このことについてはずいぶん混乱させられて困ったものです。
ちなみに、「減免認定証」のうち、特養の旧措置入所者に関するものは、食費の分と同じく施行規則に定める法令上のものなので、5月31日が有効期限です。

補足させていただきます。

これについては「老介第５号」に事務連絡のかたちで出ています。
しかし、指導担当さんの仰るとおり６月についてはヘルパーの関係になりますのでここには出てはいません。
ひとまず覘いてみてください。
高額介護サービス費関連とともに出ていますよ。

うさぎさん、こんばんは
通所介護の後に送迎なしで、出来ると思います。
通所サービス中で自費でその時間を、差し引けば出来ると思いますが・・・
間違っていましたら、何方かお願いします。

すくなくとも２は認められていないと思います。通所介護中の別サービスについては理美容のみ通所介護中に行って、その時間をサービス提供時間から差し引くことで報酬算定することは認められていますが、それは例外的に認められているもので、定期的な受診もサービス途中は認められていないはずだし、例え自費であってもサービスを鍼灸治療のために一旦中断し、それから再びサービスを再開する、ということはできないと思います。

通所介護の必要性は居宅のケアマネがアセスメントに基づいてその必要性を認め、サービスとして組み込んでいるのでしょうし、通所介護事業所のサービスメニューは本来、入浴とか、機能訓練とか、食事とか単独のサービスではなく、通所介護事業所のサービス提供時間において利用者のどのような目標を持って、どのようなサービスメニューを提供するかという『通所介護サービス計画』に基づき提供されるものだと思います。本来それは中断を見込んだものではないし、中断することで、一部のサービス提供メニューが実施されなくなる、という問題もあり、適切なサービス提供ではないという指導対象になり得ると考えられます。

また通所前後の併設医療機関等への通院ついても認められているものの、機械的に組み込むことで常にサービス利用時の一部のサービス利用ができない状態であることは適切なケアプランという観点からは、好ましくないものとして居宅介護支援事業所に対し指導対象にもある可能性があると思います。このあたりは今年度から実施されている介護給付費適正化事業の中の『ケアプランの評価』に重点をおいている自治体などでは指摘事項になり得るのではないでしょうか。

ご指摘ありがとうございます。
　では、例えば通所サービス終了後、利用者の希望で鍼灸治療を受けた場合はいかがでしょうか？　この場合、帰りの送迎は加算しません。

介護保険サービス事業所内で行う事自体にも、いくつか問題が発生するようです。私としては、鍼灸は重要な代替治療だと思っているのですが、現状では、いくつか守るべき制約があると思います。特に、他の公的保険サービスと混同されるような形での提供は、問題になる危険があると考えます。下記の長野県の質疑応答は直接この問題に関するものではありませんが、関連があるようです。

http://www.pref.nagano.jp/hisyo/hotline/iken1310/hoken1.htm

　参考にされ、実際に行う前には、ぜひ行政の見解を確認されると良いと思います。

こんばんわ。特養に勤務しています看護師です｡
失語症＝痴呆度判定不能ではもちろんありません。
どの種類の失語症なのかにもよりますが、まずはご本人とのコミュニケーション方法を考えてみてはどうでしょうか｡
単純なＹＥＳ／ＮＯには答えられるのか、キーパーソンとなら意思疎通できるのかなど。。。
まずは医師に相談してみるのも手かもしれません。
。。えらそうにいいましたが　専門の方がいらっしゃいましたらフォローお願いします｡

この項目は医学的専門見地から痴呆の状態を判断しようとするものではありません。あくまで意思決定能力に何らかの障害があって日常生活上の支障になっていないか、ということを判断するものです。失語があってもこのあたりの判断は充分可能と思えますし、意思疎通の困難さが失語という状態のみならず、他の方法でも意思決定能力に障害があって伝えたり、理解できないのであれば、当然生活上の障害として該当してくるはずです。逆に失語で言葉としての意思は伝えられないけど、意思決定の能力は充分保たれ、コミュニケーションボード等伝えられるのであれば該当しない可能性が高くなります。
金銭管理能力の有無などが具体例として示されている判断基準の項目を良く見て該当する状態にチェックを入れてほしいと思います。
（主治医に意見を聞く行為を否定しているわけではありません。そういう方法も手段としてはありますが、調査員として独自に判断できる能力も身につけてほしいと思います。）

レス有り難うございます。痴呆性という言葉に固執していました。

まだまだ勉強不足ですね。

＞主治医に意見を聞く行為

は、やめた方がいいと思います。認定調査のさいに（調査員が）主治医の意見をきくことは適正ではない、というのが要介護認定の基本ルールの一つだと思います。

その意味で、調査員の視点から調査対象者の心身状況を総合的に勘案し判断していく力量が問われるのですから。

Ｏ　［要介護認定における「認定調査票記入の手引き」、「主治医意見書記入の手引き」及び「特定疾患にかかる診断基準」について］　（平成１１･７･２６）　厚生省老人保険福祉局企画課長から各都道府県介護保険主幹部（局）長宛　　の通知のなかに、９-２　痴呆老人の日常生活自立度、の説明があります。

補足という程のことではないのですが・・・

たとえば、植物状態の方でまったくコミュニケーションがとれない場合などは、Ｍとしますが、これは介護保険特別ルール（平成１０年度？モデル事業からの準用）です。当然、通知文のどこをみても特別ルールですから、あまり根拠となる記載はありませんので念のため。

老健のリハビリ技師が老健の施設内の勤務を離れて、老健の医師の指示のもと訪問リハビリにいく事はかまいませんが、老健は保険医療機関ではないので、医療保険に請求することは出来ません。もし、老健施設を開設する法人が、別に保険医療機関をもっていて、老健のリハビリ技師が、老健での勤務をはなれ、系列の医療機関で勤務したとして、老健と医療機関でおのおの常勤換算を出来るのであれば、保険医療機関の医師の指示のもと、訪問リハビリを行い、在宅訪問リハビリテーション指導管理料などを算定する事は可能だと思います。

Ｇ．クランツさん、ありがとうございます。
そうですよね、介護保険法で老健からの訪問リハビリが認められただけで、診療報酬の中には老健からの訪問リハビリについては記載されていませんからね。私の認識不足でした。ありがとうございました。

居宅のケアマネです。
某事業所の人員配置のことですが、私としては人員配置基準違反ではないかと思っています。状況は以下のとおりです。介護保険施設と障害者施設(支援費）を併設している事業所で、介護支援専門員の資格取得者が、介護保険施設の相談員1名と障害者施設の相談員1名のみです。障害者施設の相談員は専任で1名必要な為介護保険下での業務を行うことは出来ず、一人しかいない介護保険施設の相談員が介護支援業務を兼務しても良いのでしょうか？ちなみに介護保険施設では介護支援専門員業務はまったく行われていません。アセスメントも不十分で、形ばかり施設サービス計画書は作成されていますが、(当然のように）本人及び家族への説明や交付は行われておらず、「もう少し利用者を大事にしろ」と憤慨しています。
　私個人としては3割の減算対象となっているはずと思っているのですが、masaさん、教えてください。

ご指名なので・・（土日とこちらに来ていなかったので遅くなってすみません）

さてご質問の内容は、障害者施設と併設の介護保険施設の相談員が施設の介護支援専門員と兼務している状況、ということですね。

これは可能です。施設内の他の職種と介護支援専門員が業務に支障のない限り兼務はでき、1名で相談員の配置基準と支援専門員の配置基準を同時にクリアできます。詳しくは貼りついている私の管理サイトURLから、過去ログに入り｢施設のケアマネージャーの業務（居宅との違い、兼務の可否など）｣で詳細を説明していますので参照してください。

なお施設の相談員等が、居宅介護支援事業所の介護支援専門員を兼務することはできませんので念のため。

また3割の減算規定は、ケアマネ配置についてはなかったと思います。運営基準違反で指導対象となり、指導に従わない場合取り消しもあり得る、ということになると思います。つまり3割減算すれば良い、ということではないんですね。それと、

＞施設サービス計画書は作成されていますが、(当然のように）本人及び家族への説明や交付は行われておらず、

これも同じく運営基準違反です。指導対象です。改善が必要と思います。

(なお、ご指名の場合は私の管理サイトの掲示板に来ていただくほう早く答えられると思いますのでよろしくお願いします)

補足になりますが、介護支援専門員が基準の員数を下回る状態は、特養、老健、療養型とも３割減算になります。（12.2.10厚生省告示27）しかしこのケースではmasaさんの言うとおり、人員基準上はセーフです。処遇に支障があるので兼務の要件を満たしておらず、実質的に基準を下回っているという考え方はできますが、それは強引でしょう。どうせなら居宅のケアマネと同様、プランの説明、面接、交付ができない場合は３割減算という形にすれば良かったのにと思います。
ですからこのケースは減算でなく、指定そのものが危うくなるケースなのですが、こういう施設はいっぱいあるんでしょうね。

あっ失礼、ozigy さんご指摘のとおり介護支援専門員の減算規定もありですね。勘違いしてました。ですから上の私のレス中の＜また3割の減算規定は、ケアマネ配置についてはなかったと思います＞この部分は間違いです。

masaさん、ozigyさん早速のご教示ありがとうございます。ozigyさんが言っているとおり、おそらく氷山の一角のような気はしていました。悪い見方をすれば「利用者に説明せずプランを作り、監査で指摘を受けないように書類だけはきちんと整備しておけば」施設は収入がまかなえるのかな？（在宅から見るとうらやましい限りですネ）。まあ批判的になるよりは「利用者の為により良いケアプランを作ろう！」と、プラス思考で消化していきたいと思います。

あまり深く考えなくてもよいのではないでしょうか。
これが「年」や「月」という概念であれば，当日不算入とか考慮しなくてはなりませんが，「日」っていうですので，こう考えればわかりやすいかも。

「８月３１日」の「１日前」はいつですか？「２日前」はいつですか？
というように１日１日遡っていけば６０日前は「７月２日」ということで誰でも納得できるはずですが・・・。

根拠をということですが，逆にそちらの市長村で共同設置している認定審査会の「８月３１日」の１日前は「８月３１日」だという考え方の根拠を教えていただきたいですよね。

横レス恐縮ですが、期間を「年」や「月」だけでなく「日」で定める場合も初日を算入するかどうかが影響しますよね。
民法第１４０条では、期間を日で定める場合に初日不算入を原則としていますが、同条のただし書では「午前０時より始まるときは初日を算入する」としています。（この民法の規定は、未来に向かう期間計算だけでなく、過去にさかのぼる期間計算にも適用されます。）
この規定の趣旨は「半端な時間は切り捨てましょう。」ということで、丸々１日あるときは算入するけど、そうでなきゃ算入しないということです。
例えば、８月１日に何かの申請があったとして、「申請のあった日の３日後まで」というときは、申請した時点からその日の終了までは丸１日ないので初日を算入せず８月２日から起算して「８月４日まで」となり、「８月１日の３日後まで」というときは、８月１日という日が丸１日あるので初日を算入して８月１日から起算し「８月３日まで」となります。

今回の事例の場合も「有効期間の満了の日」は丸１日あるのでこれを算入し、８月３１日を１日目として過去に向けカウントすれば、６０日目は７月３日となります。
逆に考えても「７月３日の６０日後」は初日算入して８月３１日となりますから、上記の解釈で合っていると思いますがいかがでしょうか。
「８月３１日の１日前は８月３１日」というのも確かに感覚的に馴染めませんが、先の例示に当てはめても「８月１日の１日後は８月１日」になりますし、法令の表現は常識的な感覚とは必ずしも一致しないという感じですね。

なお、被保険者証裏の注意事項四の記載は、「認定の有効期限を経過する６０日前から」という表現になっており、これであれば疑義も生じにくく、一般向けの表現だと思います。

読み返してみると適切でない表現がありましたので訂正します。
先のレス中「半端な時間は切り捨てましょう。」とあるのは「半端な時間は期間のカウントから除外しましょう。」という意味です。
半端を切り捨てたらその分だけ期間が短くなり早く満了日が来るんじゃないの？との誤解を招きそうですので。

＞民法第１４０条では、期間を日で定める場合に初日不算入を原則

認定支援センタのＱ＆Ａによると、原則どおりの運用が適正だそうです。
まあ、あくまでＱ＆Ａ程度の解釈ではありますが、無理に原則以外の扱いをしなくても良いと思います。

たぬさん、訂正ありがとうございます。
Ｑ＆Ａ程度とはいえ回答にミスがあるとは思えませんので、きっと私の解釈の誤りですね。
初日不算入が正しいとすると、満了日（事例でいう８月３１日）は当日午前０時に始まりますから、この午前０時の時点で満了日を迎えたこととなり、ここを起算点と考えれば、当日はカウント不要で、これにより前日から起算し「７月２日から」が正しいという解釈になるのでしょう。
とすると、過去に向かう期間計算の場合は（民法の規定を適用する限りにおいて）例外なくすべて初日不算入だともいえそうです。

被保険者証裏面に記載の表現を勘案すると、なお若干の疑問も残りますが、Ｑ＆Ａは保険者事務の全国統一的な運用を目的としているのでしょうから、「無理に原則以外の扱いをしなくても良い」との意見には賛成します。
要介護認定担当者さんとC・O・D さんには混乱を招くコメントをしてしまい申し訳ありませんでした。

どうも皆様ありがとうございました。
1日ぐらいの違いは実務上、たいした問題ではないのですが、どうもすっきりしなくて。

話の切っ掛けとして、大枠のアウトラインを提示して、問題を考える糧にしたいと思います。介護保険法の考え方からいいますと、介護サービスの利用については別にプランの作成など必要ではありません。被保険者が認定を受ければ、保険証を示して自由にサービスを利用する事が出来ます。ただし、介護保険からの給付は、例えば居宅サービスのいくつかでは、介護度や個人毎に定められた限度基準額の９割となっているので、いくら使ってもそれ以上は自己負担になります。介護保険は基本は現物給付でなく、あくまで現金給付であるというのはこの事をいいます。この事は法の第４１条に書いてあります。
　上記の方法では、給付を受けるために、自己の使ったサービスの費用を示す必要があるので、いったん事業者に費用を支払い、領収書を保険者に提示する必要があります。これは一時期多額の費用負担が必要で、あとで返るととはいえ現実的ではありません。そこで、どうせ基準額の９割を限度に払い戻すのであるから、利用者が事業者に払う分の９割を直接保険から事業者に払えば、利用者は１割分を用意すれば済むので助かる、という仕組みが考えられます。これを法定代理受領といい、代理受領するための条件として（１）サービス計画の作成を指定支援事業者等に依頼していることを市町村に届け出て、支援事業者の管理の元、サービスを利用するのなら代理受領にしても良い。（２）若しくは、自己作成の介護サービス計画をあらかじめ市町村に届け出て、その管理の中で利用するなら代理受領にしても良い、などのことが施行規則６４条あたりに書いてあります。
　おそらく自己作成したいの意図は、代理受領にしたいのでしょうから、当然、保険者たる市町村の窓口に行って、相談しながら自己作成し、届ける事を毎月することになると思います。この際の相談の程度は、市町村毎いろいろで、親身にアセスメントから事業者予約まで援助してくるところから、限度額内である事だけを確認するところまであるようです。ただ、その際のやり取り事態は、支援事業者とすることと似ていると思うので、あえて自己作成に役所の窓口に通うメリットはないようにも思います。そういうやり取り自体嫌で、とにかく自由に使いたいのだ、というのであれば、代理受領をあきらめるという手もあります。

すみません。ＰＤＦを変換する時、「べ」が「ぺ」、「び」が「ぴ」になっていました。お詫び申し上げます。
　帰宅後訂正します。