介護保険

下のスレでティンクさんが質問していることと同じですね。
元ＣＷさんの返答を御参照ください。

ティンクさん、Y2kさん、そして他にレポート等の課題が出ているかもしれない学生さんたちへ

こちらも紹介しておきます。

平成15年度介護報酬見直しの概要
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2003/07/s0707-4e.html
（介護保険制度掲示板で、紙ふうせんさんがご紹介くださった、第２回社会保障審議会介護保険部会資料です。関心のある方は、議事録もどうぞ）

まずWAM-NET のQ／A　Q0000084をご覧ください。
Q.④　生活相談員が提供時間帯を通じて欠員していた日については、介護報酬の算定は全てできない?

の回答として
A.④については、生活相談員が報酬上の人員欠如対象ではないため欠員であっても算定可能であるが、運営基準違反の対象である。

となり、相談員が配置されていないことをもって即、減算や報酬算定不可、ということでないことが示されています。

では、この｢運営基準違反の対象である。｣ということについて、どういう意味かについては、私が直接、国に質問していただいた回答を過去に私の管理サイト掲示板でお知らせしています。その答えとは

（老健局老人保健課の回答）
報酬請求上、生活相談員の欠員については、減算の規定がありません。
介護報酬については、通常の報酬額が算定されます。
しかしながら、人員基準を満たしていないため、都道府県による指導の対象となります。
また、この指導にも従わない場合、指定居宅サービス事業者としての指定を取り消される場合があります。

以上です。そこでゴントト さんの例ですが、相談員が休暇の際、管理者が相談員として兼務するという状態は、これは職務上支障がない範囲で兼務を認められる条件にも合致していると思え、まったく問題なく、運営基準違反にもならず心配する必要は全くないと思います。

上記レスで示したQAのQ0000084についてはワムネットからは消えているかもしれません。（確か）
その場合は、JTさんのサイト｢介護情報バンク｣

http://www.kaigobank.info/

こちらのQ&Aフォローアップ版の中にありますので、そちらで確認してください｡

>交通事故は、医療や介護の保険は使えないのが基本じゃないのかなあ。

介護・医療保険は使えますが、保険会社は国保連を通じて費用全額を請求されますよ。
第三者行為に対して医療保険を利用するほうが、自賠責の関係もあって、安定した保障をしていただけるそうですが、介護保険の場合も利用したほうが良いのではないでしょうか？

>どうも保険会社も被保険者も１割だけ払えばよいと思っていて

という事ではありませんね。

すいません。お話している内容が難しくて解かりません。どなたかもう少し噛み砕いてお話してください。頭が悪いもんですいません。

コメントありがとうございます。介護保険者も法第２１条で損害賠償の請求権を取得します。交通事故が原因で介護給付を受けた場合、実際には第三者行為で過失割合などが出ます。その分を保険者はその第三者に給付費分求償をします。保険で給付する趣旨のものではないからです。医療も同様ですが、医療は自由診療などがあり治療費の高騰懸念されるので保険を１度通過させて１点１０円で計算することがよく用いられます。介護も同趣旨だと思うので請求をしようと届け出を促すと「？」の反応で普通に給付を使えるそれも本人負担１割でと・・１割部分にも過失割合があるのですから、９割部分もその部分は戻してください。と説明していますが・・

まず、医療も介護も保険証を出せば、第３者行為だろうが何だろうが、保険医療機関や指定事業者は医療の提供や介護サービスの提供をしなければならなかったはずです。その際、交通事故などの第３者行為であれば、確かに窓口や業者への支払いは患者・利用者負担分である３割とか１割ですが、医療・介護の保険者は、医療機関や事業者に支払った７割分とか９割分を、第３者行為の当事者に請求する権限を得ます。ですから、加害者（あるいは加害者の保険）は、窓口では３割とか１割の支払いで済んでも、最終的には１０割全部支払わされ、責任は逃れられない、という仕組みになります。
　で、保険を使わなければ、治療や介護の提供は、私契約上の自由診療、自由介護（という言葉はないかな）なので、いってみれば請求書は時価。言い値という事になります。昔は、医療機関でもあくどいところでは、保険診療の３倍くらいは珍しくなく請求していました。交通事故はドル箱だったわけです。ただ、近年は、結局任意保険といっても、最終的には多くの方が加入して公的な性格を持つので、そこに、無法に請求する事に批判が高まり、損害保険会社からの政治的な圧力もあって、交通事故であっても医療保険利用時と同じ額しか請求しない場合がほとんどになっています。介護保険も同様だと思われます。
　ではなぜ、医療や介護保険の利用を損害保険会社が好むかというと、実は、先ほど述べた保険者からの加害者への請求という事務が、ほとんど行われていないからなのです。結局、めんどくさい、交渉に巻き込まれる、という事で、請求をサボタージュしている保険者が多いために、損保会社は、本来支払わなければならない部分を逃れる事が出来るという事情があります。確か数年前に政管健保で会計検査院だかに指摘されていたと思います。
　そんな話を聞いていますが、現状は違うのでしょうかね。

私が聞いた話では

　医療については事故を原因とする治療の費用は症状固定という区切りがあるので保険者が保険会社・加害者に請求する金額が確定しやすい。

　一方、介護については事故によって生じた介護費用は被害者が死亡するまで一生続くという特殊な事情があり、その人があと何年生きるのか（どのくらい介護費用がかかるのか）わからないという不確定な要素がからむため金額が確定しない。
平均余命をもとに未来に発生するであろう介護費を見込んで請求する方法もあるが、保険会社が確定していないその額の支払いを簡単に認めることもないと思われるので交渉が難しい。

ということでした。

それゆえに介護に関する保険者の請求は難航しているのかもしれませんね。

えっとお久しぶりです、某保険者職員の者ですが、第３者行為に
関して事務担当しております。

ぶっちゃけた話、厚生労働省からは第３者行為に関する求償事務
のＱ＆Ａも出ているのですが、正直将来に渡る介護保険適用分迄
の求償は保険会社は応じて呉れないと思います。

私が担当した事例では、さる大手損保会社の担当者は介護保険には
損保は適用しませんと言い切って、事務手続きに応じてくれません
でした。
その時は被害者・加害者に経緯と第３者行為に関する事を説明して
納得頂き、加害者側の方から損保会社に支払いを行う様強く言って
貰った為か、後日支払いに応じてくれましたが、それでもやはり将来
に渡る請求は難しく、容体固定期間内の介護保険利用分のみしか戻っ
てきませんでした。
ウチの県では国保連合会が事務委任を行っているので、担当者にも
問い合わせましたけど、やはり容体固定までしか求償するのは困難
てあるとのことでした。

本来なら将来に渡る分まで求償に応じて欲しいのが本音ですが、
もう少し事例が発生して、大きな問題とならない限り、一市町村では
対応は難しいのかもしれません。

なんか保険者のサボタージュみたいに断定してごめんなさい。損保会社の対応にも問題が多いのですね。でも、何かすごい問題を掘り起こしてしまったような気がする。

事業者さんにお聞きしたいのです。言い値というか自由な費用設定で請求する決めとかは内規にあるのしょうか？教えていただけるのかなあ？

うちは病院ですが正式な内規はありません。その意味では本当に言い値。
とはいえ、自費診療は保険診療の場合と同額の設定です。

介護保険の場合、在宅はまだしも施設サービスは
介護度により金額が変わるので自費での扱いは難しいですよね。
まず扱わないのではないでしょうか。
うちでは一度だけありますが。

法的設置義務はありません。

http://www20.big.or.jp/~kaigo/2000/07/kaigo2274.htm

こちらの過去ログが参考になるのではないでしょうか。

はじめまして。認定調査員の「かものはし」です。
厚生労働省の手引では、「飲水」を「１回のえん下する量が適正かどうかで判断する」と定義していますので、私共では、一日の摂取量が適切であるかということは問われていないものと解釈しています。
それにしても、認定支援ネットワークは休止状態だし、この「補足説明」にしても実質的には「撤回」ですし、困った状態ですね。

「かものはし」さんご返事ありがとうございます。
ご指摘の通り「１回のえん下する量が適正かどうかで判断する」との定義であることは間違いないと思うのですが、それであれば、水分を嚥下する能力も関わってくると考えられ第4群の2えん下の項目とのかねあいも出てくると思われるのですが、そのへんはどのように考えたらいいのでしょうか？
上記の定義は水分を一回嚥下するときにその人にとって誤嚥を起こさない水分の量がどれくらいであるかを本人が判断できるかどうかを判定しなさいということであれば、4群の2のえん下のところの調査上の留意事項に書いてある固形物か、液体かどうか等、食事の形状（普通食、きざみ食、ミキサー食、流動食）によって異なる場合は・・・・に関する記載とのかねあいはどうなるのでしょうか？
考えれば考えるほど、わからなくなって変な方向に行っている自分を感じます。

ご指摘のとおり、調査対象が部分的に重なっていると思います。他の項目でも調査対象が重なるものがありますが、この点については、手引をあまり深く読み過ぎないように、79項目を定義どおりに調査するように内部の調査員研修で調整を図っています。（抽象的な回答ですみません）

横から失礼します。確かに判断に迷う項目と思いますが、私の理解としては、
嚥下能力自体は４-２で判断されるべきものですが、まったく嚥下ができないケースなどはこの項目も全介助になると思います。ただ飲水に関って、嚥下能力はあるものの１回に飲み込む量が嚥下できる量かどうか判断できず、飲み込みすぎてむせてしまう、吐き出してしまう等で飲水に支障があり、Ⅰ回に口に入れる量の見守りや介助が行われていればその状態で判断する、ということであると思います。それが4-2とどう違うかは、4-2が水分を含む食物全般の嚥下能力を見ているのに対し、この4-4では、飲水行為という水分摂取能力のみを判断しているとしか区別できませんね。

また適切な飲水量とは、例えば医師の指示で飲水量が決められていて、それに基づいた量を時間を決めて自力で飲めている場合は判断できるということであろうし、通常の我々のようにそんなことを意識していなくても、今日１日や１回に飲む量を意識していなくても、口渇感があって、それに基づきその都度飲水していることで何ら問題がない場合は、量の判断ができるということであろうし、逆に口渇感があって、なおかつ自分で飲水していて、介助も行っていないが実際は脱水の症状がある場合は、実際は適切な飲水量が判断できていないということで「飲水量が適正かどうかも含まれる」というルールからして状態から判断して声かけすれば適正量を飲めるのであれば見守りを選択し、何らかの介助によらないと適正量摂取が難しいと判断すれば一部介助を選択し、特記事項に詳細を記入する、という方法しかないのではないでしょうか。

上記レス中
＞まったく嚥下ができないケースなどはこの項目も全介助になると思います。

そうとは限りおませんでしたね、経管栄養等でも自力でセット等をすべて行っていれば「自立」ですから、必ずしも全介助なる、ということではないですよね。この部分は訂正します。

私共では「飲水量」と「一日の摂取量」は別物と考えていますが皆様の地域では如何ですが？（実際に疾患や医師の指示も含めて判断するとなると、在宅調査はさらに難しくなります）因みに私共では「自立：ポット等から自分で飲む」「見守り：手元に置かれたコップから飲む」「一部介助：手渡されたコップから飲む」「全介助：介護者が一口分づつ加減して飲ませる」そして例外として「口渇感に障害がある、痴呆で口からあふれてしまう場合は一部介助」と解釈しています。

この項目は確かに１日の摂取量ではなく、１回の摂取量を問うものであると思います。しかし実際に脱水の危険性ある、という事実が調査でわかるような状態であれば、１回の必要な飲水量の判断に問題がある、ということにはならないでしょうか。「口渇感があり自力でも飲めるが、自力のみだと水分不足になるため、家族等が摂取の促しや一部介助を行っている」という場合も見守りあるいは一部介助として良いのではと思われますが。

ここで少し整理してみませんか。
この項目で用いられている「量」とは、１回の嚥下量のことでした。これをまず一つの原則とします。
では「補足説明」にある適正な量とは？というと、これはコップ等に注がれる水の量のことだと思います（少なくとも１回の嚥下量とは、補足の中では、どこにも記載されていません）。

たとえば、移動が困難な高齢者の場合、床頭台に水筒があれば自分でコップに注いで飲める場合、水筒を介護者が準備する介護の手間を考えて「見守り等」と解釈（Ｑ＆Ａ）したのを、一連の飲水行為としては「自立」（補足説明）と考えると訂正したものだと捉えるべきだと思います。

masaさんが仰ることには共感するのですが、やや解釈が拡大ぎみとも思います。こうした場合は飲水項目としては特記への記載にとどめ、日常の意思決定や日課の理解等の項目でチェックすべきかな、とは個人的な意見です。失礼しました。

この様なヘルパーの業務範囲の問題をよく目にします。
担当ケアマネさん、もしかして家族に介護保険の目的を充分話しておられないのでしょうか？？？
それとも押し切られたのかな？

介護にかかわる社会資源を思い出してください。
本人（自立しようとする力）・家族・親族・友人・近隣・・・。
そのお手伝いをするのが介護保険制度ではなかったのでしょうか？

保険料の負担で、権利を主張される方が随分多いと感じています。
介護は社会全体で支えていかなければならないと考えます。
担当ケアマネジャーさん、もう一度、アセスメントからはじめて下さい。

市民の中にも自分自身の人生を真剣に考えておられる方がおられますよ。
http://www.kareinaru.com/sui/top/suikorekara.htm
ご参照下さい。

行政・市民・医療・保健・福祉関係者、皆で考えていかなければならない問題だと思います。
インターネットでその皆様に出会いました。

二上　浩さん、アドバイスありがとうございます。
介護保険でのホームヘルプ・サービスの範囲については、自治体の出しているパンフレットを持参し、説明しました。娘さんは一方的に自分の都合、仕事の忙しさをまくしたてる方です。
明日、この件でヘルパー事業所と打ち合わせをすることになっています。
二上　浩さんのおっしゃるように介護保険の目的から、きちんと説明し、理解していただくように努力したいと思います。

ご承知のように原則は管理者は常勤専従ですので、常態化すれば指導を受けるものと思います。文書的には、併設のサービスとの兼務は支障のない限り可能ですが、どこまで可能かは、サービスの規模、兼務する時間、行政担当者の考え方などで大きく変わります。特に、居宅サービスのように事務所を離れるような兼務は、結構厳しくみる担当者もいるようです。今回の場合、一時的という事ですので、特に問題にはならないと思います。居宅介護支援、訪問介護事業所双方で、あなたの勤務記録が必要になりますのでご注意下さい。

管理者は同一敷地内での他の事業の管理者以外に兼務できないはずなので、駄目だと思います。
例えば訪問介護の管理者がヘルパー活動することは例えヘルパーの資格を持っていてもできないはずです。

Ｇ．クランツさんのご意見が妥当かと思います。管理者の兼務については、（常態化はともかく）認められる場合もあると理解しています。以下は古い通知ですが、この部分については変わっていなかったと思います。

H11.7.29老企第22号「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準について」
「指定居宅介護支援事業所の管理者は、指定居宅介護支援事業所の営業時間中は、常に利用者からの利用申込み等に対応できる体制を整えている必要があるものであり、管理者が介護支援専門員を兼務していて、その業務上の必要性から当該事業所に不在となる場合であっても、その他の従業者等を通じ、利用者が適切に管理者に連絡が取れる体制としておく必要がある。
　また、例えば、訪問系サービスの事業所において訪問サービスそのものに従事する従業者との兼務は一般的には管理者の業務に支障があると考えられるが、訪問サービスに従事する勤務時間が限られている職員の場合には、支障がないと認められる場合もありうる。」

＜おまけ＞
H11.9.17老企第25号「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準について」
「以下の場合であって、当該事業所の管理業務に支障がないときは、他の職務を兼ねることができるものとする。（略）
　当該指定訪問介護事業所の訪問介護員等としての職務に従事する場合」

以前老健の相談員のうるおぼえ記憶ですが、生保は医療券で他科受診の際も適用だったようなはずでした。他科受診ＯＫだったとおもいます。（施設持ち出し無し）

ざっとあたってみた範囲でやや不安ですが、生活保護法の範囲では、給付されるサービスの内容については、介護については介護保険法、医療については健康保険法を準用する構造になっているので、通常の場合で介護保険と医療保険で給付を分担しているのであれば、それはそのまま適応されるように思います。したがって、医療扶助と介護扶助との間であっても、介護老人保健施設での介護保険の給付範囲、裏を返すと医療保険の給付にならない範囲は、変わらないと思います。したがって、医療券をもって医療機関にいっても、介護給付で介護老人保健施設に入所中である以上は、医療券で請求できない医療は、他の健康保険と同様、老健施設に支払われている介護給付費に込みということで、通常の投薬は老健で行う、という事になると思います。
　もしかしたら、医療給付において公費負担優先となる、戦傷病者特別援護法や原子爆弾被爆者に対する援護、公害健康被害の補償、労災保険などの場合と混同されているのではないでしょうか。生活保護は、これらの法律とはやや異なるように思うのですが。

もりたんさん、Ｇクランツさん、ご返信ありがとうございました。
生保担当者や福祉局に確認したところ、やはり基本的には生保受給中の方も特例なく、老健での医療提供が筋だそうです。
この方の場合、前任の生保担当者の独断の範囲で医療扶助が給付されていたものと思われますので、今後は老健からの医療提供に切り替えていく予定です。


院内介助の請求方法

今さらですが、乗降介助の件で教えて下さい。
ヘルパー兼運転手が、要介護者（認定は２）を自宅から、通院先にお連れして、受付をします。それから後は、病院の方でとは言われているものの、大きな病院では、結局ヘルパーが付き添って診察室や、検査室に行き、会計をして、院外処方を取りに行き、車にお乗せして帰宅することになります。
（院内での付添い時間は約２時間です。）
この場合、請求はどうなるのでしょうか。行き帰りは別々に乗降で、間は身体でいいのでしょうか。
それとも、運転時間のぞいて通算で身体なのでしょうか。どなたかお分かりのかた、お願いします。
（乗降介助の指定はうけています）

通院等乗降介助については、各保険者でかなり整理されてきて説明会もあっていると思いますので、最終的には保険者にご確認ください。私の地域で言われていることをまとめてみます。
　要介護２の方で通院等乗降介助を行う場合は、引き続き院内介助をした場合でも、行き・帰りの100単位の中に包括されているとして、別に｢身体介護｣は算定できません。また、院内の付き添い行為だけをもってして単独行為として算定することはできません。
　算定できるケースを述べます。｢要介護者の状況により常に見守りを行う必要がある｣場合は院内介助を認めているようです。ただし、通院等乗降介助に付加することはできないため、要介護１～３の方については２つのケースがあります。１つは、公共交通機関を使って、運転する人以外にヘルパーが同行する場合です。もう1つは、通院等の前後に外出に直接関係しない身体介護（入浴介助、食事介助等）が30分以上ある場合に一連で身体介護として算定できます。言うまでもなく、これらも本当に見守り同行の必要があるのか、しっかりとケアプランに位置付ける必要があります。

ほほえみ北九州 さん　お世話になっています。
高岡市では、順調に計画（協議）が進んでいる様子です。

　　　さん
>ヘルパー兼運転手が、要介護者（認定は２）を自宅から、通院先にお連れして・・・

この部分が気になりました。
もしかして、ヘルパーさんが白ナンバーで移送されているのなら、行政と相談して下さい「これでいいの・・・？」と。
緑ナンバーの介護タクシーならそれで良いのですよ、「お呼びでない・・・」と退散します。

せっかくの機会ですから、読んでください。
http://www1.tcnet.ne.jp/kaigoken/newpage2isoumonndaigikaisitumonn.htm
あの手・この手を使いました。

132.介護保険施設等の指導監査について ※居宅サービス・居宅介護支援も対象 （平成１２年５月１２日厚生省老人保健福祉局長通知）2003/7/5NEW5
http://www.sala.or.jp/~keizou/sidoukannsa/sidoukannsa.htm
をご覧ください。

133.実地指導を受けて～居宅介護支援事業で指導を受けた要点～ 添付：資料提供に関する同意書様式2003/7/5NEW5
http://www.sala.or.jp/~keizou/zitti/zitti.htm
もよかったらどうぞ。

基本的には同じと考えていいでしょうね。
指導監査（指導検査）が介護保険が始まってから「実地指導」と言う言い方に変わったのですけど。

keizouさん、BOBさん、お返事ありがとうございました。
アセスメント、契約よりも先にサービスに入ってしまうケースが多くて、もう大変です。サービス担当者会議開いても、来てくれないからこちらから出向いたりしてますが、全事業所が揃って開催するの皆無に近い。モニタリングもできてないのに、プラン持って欲しいと言われるし（そういう場合、ほとんど困難事例）。ちょっと愚痴を書いてしまいました。何とか書類準備します。