限度額オーバーについて

オーバー分の計算は「利用実績-支給限度額」ではありません。
①の場合ですと、２０単位がオーバーではなく、実績中の一番小さい単位を自己負担にするべきです。例えば生活援助３０分以内２０８単位一回のせいで限度額をオーバーするのであれば、その分を自己負担にすればいいでしょう。その場合、支給限度額１８８単位は余ってしまいますが、仕方ありません。②の場合であれば、送迎加算４７単位の一回分を自己負担にして貰えば、オーバーせずにすみますよ。
もう一度①の場合で言えば、生活援助３０分以内２０８単位一回のうちの１８８単位が保険請求で２０単位が自己負担ということは出来ませんので、注意してください。

管理部長 さん

オーバー分だけを実費（今回で言えば20単位）で請求することはできないのですか？

私の事業所（請求担当ですが）ではオーバー分だけを実費として今まで利用者様に請求してきました。

居宅介護もしているので、複数のサービスを利用されている利用者様についてはケアマネと相談し、追加したサービス事業所等に割り振るように

途中で「送信」してしまいました(^^;)

居宅介護もしているので、複数のサービスを利用されている利用者様についてはケアマネと相談し、追加したサービス事業所等にオーバー分のみを割り振るようにしています。

「実績中の一番小さい単位を自己負担にするべき」何か、文書等で確認できるものがあれば教えて下さい。

ぞ～さんの事業所さんでは総計で考えておられるようですが、レセプト請求は、あくまでも実績に基づいた各々の算定単位の合算ですので、２０単位オーバーだから、生活援助中心の３０分未満の２０８単位を一回分は１８８単位で国保連に請求するなんてことは出来る訳がありません。そんなサービスコードはありません。「実績中の一番小さい単位を自己負担にするべき」は当事業所での方針です。

管理部長さんは物凄い勘違いをされているようです。

２０単位オーバー（２００円相当）の自己負担ですむところを２０８単位分（２０８０円相当）利用者に自己負担させていたとすると大きな問題です。

あかねこさんに賛成です。

管理部長さんは、
『生活援助中心の３０分未満の２０８単位を一回分は１８８単位で国保連に請求するなんてことは出来る訳がありません。』
とおっしゃっていますが、できないとの根拠はどこにあるのでしょうか？

では、出来る根拠と、そのときのサービスコードを教えてくださいな。

そもそも、給付管理票には、サービスコードなど記載しないですけど・・・
給付管理票を見た事ないのですか？
ケアマネは、サービス提供する事業所番号と単位数を記載し給付管理として提出するのです
ですから、支給限度額からはみ出していても、支給限度額の上限を記載し給付管理します

すみません 請求明細書の記載の仕方ですね？！
でしたら、請求明細欄にサービス内容・サービスコード・単位数・回数等を利用したとおりに記載し、給付額集計欄の計画単位数に限度額いっぱい（限度額をはみ出しているなら、めいいっぱいしか記載できないので）を記載し、限度額管理対象単位数に実際に利用した単位数を記載すると、低い単位数の方しか保険適用になりませんので、利用者負担額は、２０単位分の２００円＋保険適用分1６５８０円＝１６７８０円です

WAM-NETのQ&Aや平成12年厚生省発行「介護給付費請求事務の解説と記載例」に書いてあります。
給付費明細欄には、個々のサービスコードを記入しますが、請求額集計欄の「計画単位数」に「支給限度基準内単位数」を記入し、「限度額管理対象単位数」に「限度額管理対象部分（実際に行ったサービス単位数の合計）」を記入します。
この場合は「計画単位数」＝１６５８０、「限度額管理対象単位数」＝１６６００です。
オーバーする場合は「支給限度基準内単位数」をどこの事業者に割り振るかを事前協議し、提供表別表に記載してあります。

うちの事業所でも、管理部長さんとこと同じ請求方法です。
①の場合は、限度額を超えそうな時は、事業所の保険外サービスを利用していただいてます。
1回のサービスの中に、介護保険と、自費が混じるような請求はしていません。
②の場合は、通所を優先し、訪問のほうの自費負担をお願いしてます。それのほうが、オーバーしそうな時は少しは負担が少ない、保険外サービスを利用して頂けるからのようです。
福祉用具を使われている方なども、気をつけないといけないようです。

皆さん回答して頂いてありがとうございました。まだ駆け出しのケアマネなので基本的な事がわかっておらず実費負担の方もはじめてなので確認したかったのですが参考になり助かりました。とにかく実費請求を行う事業所に話してみるつもりです。そして居宅として請求に関する処理だけは確実に行うようにします。今後ともよろしくお願い致します。

ばーくさん、これのどこが参考になったのでしょうか?
少なくとも、私は、未消化の部分がいっぱいです････。

保険と実費がまじる請求が出来ないって・・・そんな知識でお客さまに請求するなよ（：；）何の為に“点数”って概念があって、“保険外”“保険内”に分かれているのよ？？保険内で使用できる単位数を余らせて請求すればお客さまの負担が高くなるだけじゃないですか！
管理部長名乗るならもっと勉強してください。何故居宅の担当ＣＭは気付かない？きっと同じ事業所なんですね？総じて再度研修受けてください。お客さまに失礼です。ぱーくさん、絶対に中途半端な状態で請求に当たらないようにして下さい。ケアマネの責任と意義が問われます。

今更ながら、限度額を余らせて請求している事業所が居たんですか？
お客様の負担をわざわざ上げるような事をしていたとは…
国保連は普通に受理しますよ。
請求は、あくまで合計の単位数であって、明細と合計に差が有っても受理されます。早急に改めないといけないと思います。

うちの事業所のミスのようですね。
明日、上司に報告し、改善していきたいと思いました。
書き込みして、教えていただきよかったです。
ありがとうございました。
②の場合、通所と、訪問で、案分も可能ですね。

1年目の監査指導の時保険者に管理部長様と同じ事をいわれました。

結果
利用者さまに料金を追加徴収しその領収書を添付し問題解決済みとして保険者に送付しました。（指導により）

何かすごい討論になっていますね。管理部長様のおっしゃることができません。これは、ローカルルールなのでしょうか？
私も限度額がオーバーする方が、何人かいらっしゃいましたが、ＣＭとサービス事業所への話し合いで割り振りを決めていました。
何か文書でもあれば、理解ができますが・・・・・。

５年も経過すると、こんな事になってしまうんですね。
このケースであれば、当然２０単位分が全額自己負担と
なります。

ここで議論されてませんが、どのサービスを超えたこと
にするかで、自己負担が変わってきます。
サービス種類によって１単位の金額が異なる為、福祉用具
貸与（10円／1単位）がサービスにあれば、それを超えた
サービスとする等まで細かい配慮はなされてたりするので
しょうかね？

保険外サービスをしている訪問介護事業所を使っていると、管理部長さんのおっしゃるタイプの請求をすることは、多いと思います。
保険外サービスは、保険の対象にならないサービス（家族の分の調理とか、ペットの世話など）のほかに、限度額を超えてサービスを必要な利用者にも提供されます。
その保険外サービスを1時間900円で提供しているとしましょう。
生活支援1時間208単位のうち、80単位分が限度額を超えるケースでは、
208－80＝128×地域加算＝だいたい1305円（自己負担130円）
80×地域加算＝だいたい814円
130円＋814円＝944円 になってしまって利用者の自己負担がその1時間を保険外サービス900円使うより上回ってしまうからです。
なので残りの128単位分は使わず、保険外サービスを利用する場合もあるのです。
事業所は損ですが、NPOの中にはよくあるケースです。
違法だとは考えられませんが、いかがでしょう？

NPOなので、何単位なので、保険外請求１時間＊＊円なので、は間違った給付管理をされている根拠には何らならないと思います。
既に５年経過してますが、ケアマネとして給付管理を適正に行うように、Carrot さんもお伝えされている平成12年厚生省発行「介護給付費請求事務の解説と記載例」をまずお読みになり、理解されて下さい。

介護給付費請求事務の解説と記載例はよく理解しております。
わたしの出した事例は、間違っていないと思います。
保険を使うか使わないかは、利用者の選択であり、保険を使わず、インフォーマルなサービスを使うという選択も認められているからです。

東京２３区で働いているCMです。
管理部長さんのおっしゃる、
『生活援助中心の３０分未満の２０８単位を一回分は１８８単位で国保連に請求するなんてことは出来る訳がありません。』
の意味が全くわかりません。
これまでオーバー分（この場合２０単位）を全額自己負担にし、残り（限度額上限）を保険で請求していましたが、何の問題もありませんでした。
新しいローカルルールができたのでしょうか。


しずかさん、おっしゃる意味はわかりますが、下記の書き込みはこのツリーの質問の意図とはまた別の話だと思います。
『保険を使うか使わないかは、利用者の選択であり、保険を使わず、インフォーマルなサービスを使うという選択も認められているからです』

おはようございます

＞家族の分の調理とか、ペットの世話など
保険に該当しない場合は、保険サービス外の料金設定の家事援助的サービスを利用する事が原則論であることはカキコのとおりです

限度基準額超過の場合（介護保険サービス）
944円 VS 900円のみを抽出して
＞128単位分は使わず、保険外サービスを利用する場合＝金額を算定根拠にする事はできません、なぜなら法定代理受領と法定代理受領外のサービスにおいて不合理な差異を設けてはならない基準を逸脱するので運営基準違反になります（介護保険は一部のサービスを除き、金額を変更する事はできない）～分かりにくくてすみません

ゆえに限度額内が保険請求（通常1割負担）で超過分は利用者負担（10割負担）となる事が通常で、利用者及び事業者の正当な処理となります

担当介護支援専門員としてもそのように給付管理を行います～提供事業所もそれをベースに請求事務を行う事になると思います。違うのであれば請求システムは不要となると思います。

サービスコードは関係ないと思います。

レセプトの様式第２の記載要綱に、
『給付単位数は、計画単位数と限度額管理対象単位数のいずれか低いほうの単位数に限度管額管理対象外単位数を加えた単位数を記載すること』
と、あります。

管理部長さんが、書き込むだけ書き込んで、
その後音沙汰が無いのが気になりますが・・・。

監査指導の際の例とか、NPOで介護保険外のサービスとかは、
関係ないし、勘違いしていると思います。
どうして、勘違いしているかを考えると、
介護保険の（限度額オーバーによる）「適用外」、と、
そもそも介護保険の対象でない「介護保険外サービス」を
混同してしまっているからではないでしょうか？
介護保険の対象となるサービスを、介護保険事業所が、
介護保険とは違う金額を設定してサービス提供することは、
めじなさんが指摘しているように、不適切な取り扱いとされます。
オーバー分の２０単位分だけ全額実費請求が正解です。

通所介護の請求事務責任者です。

結論としては、オーバーの20単位分だけ全額実費請求が正解です。

管理部長さんはサービス提供事業者で、居宅介護支援事業所が国保連に提出する
”給付管理票”を見られた事が無いのではないでしょうか？
サービス提供事業者はサービスコード（請求単位数）×利用回数で
国保連に請求しますから・・・
サービス提供事業者側では２０単位のみ減算請求する事は
出来ませんよね。

その為にもCMさんによる給付管理をしっかり行って頂くしか無いんですよね・・・

最近、オーバーが原因で「増減」の状態にしておきながら
オーバー分を徴収するよう伝えて来ないCMさんが多くなっていて
泣かされてます・・・
CMさん、よろしくお願いしますね☆