通所介護の兼務について

まず、通所介護の看護師については本年４月より、その人員配置について「提供時間を通じて」という文言が削除され「専ら当該指定通所介護の提供にあたる看護職員が1以上」となったことで併設施設の看護師の兼務などが可能になったことはご存知と思いますが（詳しくは張貼り付いているURLから掲示板過去ログに入って｢通所介護の機能訓練加算について（基準改正で考え方が大幅に変更される）｣を読んでくださると詳細がわかります）通所介護の看護師が有給休暇をとった場合、その日のサービス提供時間にまったく看護師がいない場合は当然、減算請求となりますし、併設施設の看護師が兼務する場合もただ単に連絡が取れていればよいというものでなく、入浴前後の健康チェックなどの必要時に看護師がなくても良い、ということではありません。あくまでサービス提供時間全時間にいなくてもよいが必要な看護業務は行う必要がある、ということです。

さてご質問のケースですが、居宅介護支援事業所の管理者は兼務できないという認識は間違っていると思います。老企２２号において
｢指定居宅介護支援事業所に置くべき管理者は、専らその職務に従事する常勤の者でなければならないが、当該指定居宅介護支援事業所の介護支援専門員の職務に従事する場合及び管理者が同一敷地内にある他の事業所の職務に従事する場合（その管理する指定居宅介護支援事業所の管理に支障がない場合に限る。）はこの限りでない～｣

ですから通所の看護師が休んだ場合、この管理者がその日のみ通所介護の看護師として業務を行っているのであれば、特に問題はないと思えます。

しかし
＞名義上の看護師を担当させられているよう、実質介護員が一人増えて看護師不在状態

勤務実体がなく、専らサービス提供時間を通じてそこにいない、看護師業務をまったくしていないということであれば、これは問題で、100％の介護報酬をそういう実態で請求しているのであれば不正請求であると思われ大問題です。

Ｍａｓａさん、ご返事有難う御座います。
ふむふむ、兼務はＯＫと・・・大問題！？う～む。

　看護師不在時には、職員（看護師資格無）がバイタルチェックされています｡近所に診療所（もちろん違う事業者）があり、何かあれば（あってからでは遅いじゃない！）そちらに応援を求める体制（とりあえず、看護師と連絡取れるに該当？）のようです。

　看護師の補充をヘルパー資格者で補い、他事業所の応援体制有り・・・
ＯＫなのかいね？びみょ～～～

＞看護師不在時には、職員（看護師資格無）がバイタルチェックされています｡近所に診療所（もちろん違う事業者）があり、何かあれば（あってからでは遅いじゃない！）そちらに応援を求める体制（とりあえず、看護師と連絡取れるに該当？）

これはダメでしょう。こういう体制なら7割の減算請求です。微妙でもなんでもない不適切事例と思えます。理由

①支援体制があり看護師が駆けつけれる体制は、併設事業所を想定しており別事業所を想定したものでないこと。
②併設事業所の支援体制がある場合、通所介護のサービス提供時間中に看護師のいない時間帯があっても良いが、それはサービス提供時間すべていなくても良い、という意味ではなく、バイタルチェック、入浴加算算定している場合は入浴前後の健康チェック時など必要な時間帯には看護師がいないと不適切であり、サービス記録には通所介護事業所と併設事業所の勤務した時間を分けて記載しておくよう求められていること。
③支援体制があっても実際の看護師の勤務実態がない日については従前通り減算請求とされていること。

ちょっと浮かんだだけでもこれらの理由が考えられるのですが。

通所介護においてサービス提供時間におけて看護師が併設施設の看護業務を行える条件として

「通所介護における必要な看護職員としての業務に従事すれば、時間帯の一部において併設の事業所や施設等の職務に従事することも可能である」

というのが前提ですから、拡大解釈してまったくいなくても支援体制があればよい、ということにはなりません。

対象人員数にもよりますね。１０人までであれば、提供時間帯を通じて確保されなければならない職種は、看護職員又は介護職員で１人以上ですから、極端な話、看護職員がいなくてもサービスは成立します。１０人を超えるときには、masaさんがご指摘の内容となります。ただ、「提供時間帯を通じて専従する必要はないが、当該看護職員は提供時間帯を通じて指定通所介護事業所と密接かつ適切な連携を図る」という意味は、看護師がする必要がある業務が発生しなければ、結果的に一度も顔を出さない場合も想定されると私は思います。水面下相談員さんのご指摘では、バイタルチェックという業務もあるようなので、看護師が行う必要があると思いますが、一般的にはmasaさんのお話しとは微妙に違う理解を私はしています。
　全体をまとめますと、同敷地内のＣＭさんが看護職員であれば、ＯＫではないか。そうでなければ、近所の診療所との連携体制によるという事では無いかと思います。バイタルチェックがあるのであれば、実際の勤務が必要だと思います。ところで、近所って道一本渡る程度なんでしょうか。それ以上だとダメですね。あと、県によっては、代替え要員を立てるにしても、事前に事業所毎きちんと従事者として登録しないと認めないという立場を取っているところもあります。

Ｇ，クランツさん、御出まし誠に有難う御座います。
　
　定員２０名です。
　診療所は５０ｍ程度ですね。直線廊下でつながっています。
　（診療所とは連携が取れているようですが、実態は・・・？ですね。電話連絡は充分取れるようですけど…）

　ひとまず問題にはならないにしても
今後、（職員の雇用、職員体制に）改善が必要な状態にあるようですね｡

　大きな問題とならないうちに（もうなってたりして！）事業所に対して改善してもらえるよう伝えます。

10人以下の場合はその通りでしょうが、水面下相談員 さんの記載している内容から本ケースはそれにあたらないケースと判断しました。

なお保険者によって違いがあるのでしょうか。私がメールで質問し回答いただいた内容は以下のとおりです。

Q.通所介護の看護職員が休暇等で休んだ場合、併設の特養等の看護師が当日、通所介護に必要な業務を行えるよう準備していて、結果的に通所での看護業務が必要でなかった場合は報酬算定は100%か70%か。

A. 支援体制があっても実際の看護師の勤務実態がない日については従前通り減算請求とされること。

明快な回答のようで、そうでもない気がします。結局、通所事業所側からみたときに「密接かつ適切な連携」があった事は何で証明し得るか、という問題だと思います。masaさんに回答を寄せた方は、「結局それは常勤換算し得る勤務実態」と考えたのだと思います。まあ、勤務実態があって、初めて体制が適切かつ密接である事が解る、といわれれば、有力な見識です。でも、ではそれは５分でも良いのか、３０分か１時間かと詰めていくと、論拠は実はない事に気が付きます。御例示のＱ＆Ａはそれ自体は有力なものなので、あえてたてつく必要はないかもしれませんが、「密接かつ適切な連携」について「必要な業務を行えるよう準備していて、結果的に通所での看護業務が必要でなかった場合」があり得るとすれば、減算の考え方に幅があり得る気がします。ただ、むしろ実際問題「看護が必要でない」通所介護があり得るのかといわれると、あまりないような気はします。今回の例も明らかに、看護職員によって代替されるべき実態である事は確かのようです。かえって問題を混乱させました。ごめんなさい。

masaさん、Ｇ．クランツさん　有難う御座いました。

　結局、事業所の看護師の不在は、事業所内において（看護師を）補充できる体制があれば問題無ですね。ふむふむ・・・
　「チョット厳しいみたいですよ～」と、関係者に話してみます｡
　各事業所色々事情はあるんだろうけど、きっちりやれる余裕はもって欲しいものです。結局、その余裕がサービスとして利用する側に還元されるようになると更に良いですね｡
　難しいことではありますが、不可能なことではないですからね｡（自分にも喝！）

論議がかみ合っていないですね。

水面下相談員 さん の最初の質問は、
>ある事業所に於いて、通所介護事業所の看護師がお休みされた時、同敷地内の居宅介護事業所のＣＭ（管理者であり、この事業所にはこのＣＭ１人きり）が名義上の看護師を担当させられているよう。
　①管理者は兼務できないはず！

①は出来ますよ。
これに関して、masaさんは最初の投稿で、出来る事を指摘されています。
老企２２号でご理解いただけないのなら、
指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準・第３条では如何でしょうか？
２の二　管理者が同一敷地内にある他の事業所の職務に従事する場合（その管理する指定居宅介護支援事業所の管理に支障がない場合に限る。）

という事です。
何か支障が出ているのでしょうか？

これも信じられないのかな？

二上さん、有難う御座います。

　今回の場合のＣＭ兼務の件は、ＯＫ！と解釈しております｡
問題として出てるのは業務に従事した実態がない（名義貸しか？）場合の話でおります｡
　私の考えでは、併設している場合でも各事業所が各々しっかり自立できていれば、一番問題無いと・・・法的に問題なくて、人件費の関係もありましょうが、理想として各事業所にそれだけの余裕を持って欲しいですね｡
　その人的余裕がサービスの質に向上につながれば、そういうところは自然と伸びてきてますよね。
　少人数で頑張っているところも確かにあります。でも残念ながら余裕が無い・・・これも悲しいかな事実。