介護支援連携指導料

まず
>算定する際の基準の２項目目に、「（略）・・・又は、退院後のケアプラン作成を行うため患者が選択した居宅介護支援事業者・・・（略）」という文言

は、基準じゃなくて解釈通知の（２）ですね。（２）はまだこの指導料全体のことを説明しており、１回目、２回目と区分けしていません（区分けして説明しているのは（４））。

で、ご自身で書いてられる通り
>１回目の指導料の内容は、介護申請の事や、どんなサービスが必要になりそうか？どんな事業所が地域にあるか等、下準備的な内容です。
であり、この時点で退院後のケアマネを決められるわけがないですよね。居宅サービスを利用するのか、小規模多機能型か、居住系施設か、介護保険施設か、こういうサービスがあり、当該患者さんにはこのサービス種類が適してると思います、このサービス種類は地域にはこのような事業所・施設がありますよ、と指導・助言すること等が初回ですよね。

だから初回の指導時にはまだケアマネの出番はないと思います。もし入院前から担当しているケアマネがいたら、それは来てもらって一緒に退院後どうすべきか検討すればいいとは思いますが。

ポイント様

早速のお返事、有難うございます。

＞居宅サービスを利用するのか、小規模多機能型か、居住系施設か、介護保険施設か、こういうサービスがあり、当該患者さんにはこのサービス種類が適してると思います。

確かに！！ですね。
居宅ケアマネをしていますので、一方向しか考えられておりませんでした。
違う意見をくれた人も、ポイント様のように“なぜ大丈夫か”という事を話してくれると判ったのですが・・・

そうすると、ケアマネが付いていない患者さんの１回目の指導料を算定する場合、居宅介護支援事業者よりも、地域包括の方が対応する事になっていくのかな・・・と思ってしまいます。

本当にスッキリしました。有難うございます。

教えてください。

＞１回目の指導料の内容は、介護申請の事や、どんなサービスが必要になりそうか？どんな事業所が　地域にあるか等、下準備的な内容です。
とありますが、そのような情報提供をした場合も、家族に情報提供をしましたという記録を作成し、同意を得ていますか？説明をしただけできちんとした面談記録を診療録用に作成しなければならない手間を考えると、どうしても退院時のカンファレンス時のみの算定になってしまってます。

またケアマネよりケアプランをいただくのが退院後になることが多く、なかにはそのまま忘れてしまうケアマネもいます。皆さんはどのようにしていますか？

ケアプランについて・・・。
依頼してても忘れていていただけないケースも多くあります。
先日研修でそのことが議論にあがり、その中で国に問い合わせをした方がおられました。
「ケアプランを依頼した日付を記入しておくこと」により、その後ケアプランを病院に提示されなかった場合は、居宅側に指導が入るとのことでした。

監査が入り、病院側に何か言われたときのために、依頼した！という事実は残しておくようにとのことです。

当院では、ケアマネに文章で、「ケアプラン提示の御依頼文」を作成し、カンファレンスや状態確認の際にお渡しするようにしました。

やはり、ケアマネさんともうまくやっていかなければなりませんしね・・・。

ルリナさん、ありがとうございます。

あまりしつこくケアプランの提示を依頼するわけにも行かず、そのままになっていました。
自分たちがきちんと依頼し退院援助を行っていることを示すためにも、カルテにケアプランの提示を依頼したことをきちんと残しておくべきですね。
当院でも検討し検討していきたいと思います。

　居宅のｹｱﾏﾈをしています。自分の事業所は、包括と同一法人ではありません。結局、入院中のMSWより退院後のケアプラン…云々の紹介をもらっても、新規申請であり、訪問調査前であったり、『暫定でも要支援１が付くか否か』のレベルの方であったりすることがあります。
　病院側としてみると、早くベッドをあけたいのでしょうが、居宅は動けない期間中に暫定サービスを希望していることもあります。まず、認定を早く結果出すことに、悪性癌末期者には保険者の早急な調査と審査会をすること、という通達が出たのは承知していますが、軽度の介護度が予測されるｹｰｽは、しわ寄せが患者と家族に行ってしまうこともお忘れなく紹介していただきたいと思います。

みど様　　コメントありがとうございます。

病院としては早期の退院をどうしても進めないといけない状況です。
病院と地域の板ばさみでいつもケアマネさんに急な調整を依頼せざるおえない状況があります。
私のすんでいる地域では、暫定でサービス利用・結果が出ずに居宅や包括につないで帰るケースも多々あります。
うちの地区の居宅のケアマネさんは、急な調整や結果が出ていない常態でもよく動いてくださり、快く引き受けてくださるので、助かっています。
地域性もあるのか、認定調査や審査会も早くしてもらうように依頼することも多くあります。
院内の意識がなかなか在宅に向いていないこともあり、退院の病状説明の際に家族が退院に不安を感じている旨を伝えあれ、そこからＭＳＷが介入することも多くあります。
その為、暫定で利用したり、要支援の対象になるか微妙なケースでも、包括へつなぎ、介入を依頼します。包括の役割はそういった介護予防や在宅での問題点等を一緒に考えていける場と思っています。
病院側とすればケアマネや包括をとても頼りにしています。しかし、なかなかうまくやっていけていないのが現状かと思います。病院側も地域について知らないといけないし、地域側も病院の現状について知ってもらわないといけないと、いつも思っています。

長くなりました・・・・・。

横からすみません。病院の方（この掲示板をご覧の他の大勢の方）にも念頭に置いていただきたいことがあって。

従前から「はい！明日退院ね！」と病院にいわれ、ケアマネをはじめ在宅側が大あわてで準備するということがよくありました。

この介護支援連携指導料は、そういうことがないようスムーズに退院後に介護サービス等を利用して在宅生活ができるようにという趣旨だと思います。

だから入院の段階から退院の時期、退院時の心身の状況などを予想し、計画的に進める必要があります。そういうことを意識づけるための加算でもあると思います。

入院前からケアマネがいる場合は、利用者の環境や背景等の情報を入手し、在宅に帰ったときの状態を念頭に置いて治療やリハビリを行い、スムーズに在宅チームにバトンタッチするべきです。

今、さかんに医療と介護の連携や地域連携と言われてるのは、医療や介護（在宅～急性期～回復期～維持期～在宅）が密接に連携を行い、役割分担することによって効率的・効果的な医療・介護を提供することが求められてるわけであり、そちらへ誘導するための加算新設なんです。