上限管理って何!?

  • しあわせや!
  • 2010年3月10日(水) 15:19

初めまして、今月より障害者福祉サービスの担当となった超初心者です。

当社でのサービス提供に対して障害福祉の方々の利用分を国保連に請求をかけ、上限管理のある方々には各事業所に提供実績を送って管理結果を頂くのですが・・・。

管理結果の1とか2とか何!?って程のレベルでして;

これが違うと利用者に対して何をすればいいのかも分かりません。

前任の方に習ってはいるんですが何分理解する前に退職されてしまって;

しかも今日までに請求送らないといけないとか、もう何をしていいのかも分からずパニックです。

初心者にも分かりやすく上限管理とはなんぞや、結果によってどうすればいいのか、教えて下さい;;

当社は介護移送で先日まで移送ドライバーだった為、全く分かりません;;

  • [1]
  • 取り急ぎ。
  • 2010年3月10日(水) 15:46

仙台市のホームページに「利用者負担上限額管理加算について」
http://www.city.sendai.jp/kenkou/shougai/syoshiki/pdf/zyogenkanri.pdf
があります。他にも検索すれば参考になるサイトがありそうです。
心配なら市町村に確認をされたほうがよいかも。
取り急ぎ。

  • [2]
  • しあわせや!
  • 2010年3月10日(水) 17:00

ありがとうございます;

ただウチの事業所の場合この届いた管理結果によっては半額を利用者様に請求しないととか何とか・・・;

そのあたりもよければ教えて下さい; 確か管理結果3とかだったら半額請求だったような・・・:

  • [3]
  • あどみん
  • 2010年3月10日(水) 18:36

管理結果「2」及び「3」であれば

給付額の一割が利用者負担

「1」であれば上限月額

あくまでも自事業所ならばと言うことで。

他事業所は「1」「3」の場合変わります。

  • [4]
  • 2010年3月11日(木) 11:24

こんにちわ。
結局のところ「上限管理とは?」が質問されたいのでしょうか。
上限管理対象者の利用者様への請求金額がどうなるのか、という質問でしょうか。
そのあたりをはっきりされると回答しやすいと思います。
今までの内容から考えますと、しあわせや!さんの事業所は上限管理事業所ではなく、関係事業所(上限管理結果票を受取る方です)のように見えますがどうでしょう?
あどみんさんが書かれたとおり、自事業所が、上限管理事業所or関係事業所(他事業所)で扱いは違いますから、まずはそこから確認された方が良いと思います。

  • [5]
  • にこ
  • 2010年3月14日(日) 20:08

上限管理とは、障害福祉サービスの自己負担分の費用が、その人の利用者負担上限額(受給者証に記載されている)を超えないように調整することです。

たとえば、利用者Aさんがいるとしましょう。

Aさんが、事業者①を利用した場合利用料を請求しますが、何も考えずに請求しても請求ソフトに間違いがない限り、Aさんの利用者負担上限額は超えない請求ができると思います。この場合は、当然、上限管理は必要ありません。

では、Aさんが、事業所①と事業所②を利用したとしましょう。この場合、お互いの事業所①と②が、それぞれ何も考えずに請求をしてしまったらどうなるでしょうか?
事業所①で請求した分と、事業所②で請求した分のAさんの自己負担分の合計が、Aさんの利用者負担上限額を超えてしまう可能性が出てきます。この場合、上限管理が必要となります。

  • [6]
  • にこ 2
  • 2010年3月14日(日) 20:10

たとえば
利用者Aさんの利用者負担上限額が、3000円の場合
事業所①は3000円(自己負担額)
事業所②は2000円(自己負担額)
の利用料だったとすると、このままではAさんの利用者負担上限額を超えてしまいますので、

事業所①は3000円(自己負担額)
事業所②は  0円(自己負担額)
の請求にしてくださいと、調整をするのが上限管理です。
事業所①は上限管理事業所、事業所②は関係事業所ということになります。
そして、この場合の管理結果は1です。

事業所①は2000円(自己負担額)
事業所②は1000円(自己負担額)
の場合、このまま請求してもいいですよというのが、管理結果2です。

事業所①は2500円(自己負担額)
事業所②は1000円(自己負担額)
の場合、このまま請求するとまずいので、
事業所①は2500円(自己負担額)
事業所②は 500円(自己負担額)
で請求して下さいというのが、管理結果3です。

Aさんの利用事業所が3つになっても4つになっても考え方は一緒です。

  • [7]
  • にこ 3
  • 2010年3月14日(日) 20:11

まずは、自分の事業所が、上限管理事業所なのか、関係事業所なのか確認してください。受給者証に記載があります。ときどき、記載してない場合もありますが・・・。

上限管理事業所であれば、その利用者が、他に事業所を利用しているかいないかを把握する義務があります。そして、上限管理結果表を作成し、負担額の振り分け分を関係事業所に伝えなければなりません。関係事業所であれば、上限管理事業所に、月の負担額が自分のところでいくら掛っているかを、上限管理事業所に伝えなければなりません。

たとえば、利用者Aさん、事業所を3つ利用しているとします。

事業所①上限管理事業所
事業所②関係事業所
事業所③関係事業所

関係事業所である事業所②・③は、Aさんの利用料をとりあえず算定します。その自己負担分を上限管理事業所である事業所①に伝えます。上限管理事業所①はそれをもとに、上に書いたように、Aさんの自己負担額を振り分け(上限管理)し上限管理結果表を、関係事業所②・③に伝えます。②・③では、その上限管理結果表をもとに、Aさんの自己負担額を改めてから請求します。それでめでたく、請求事務終了となるわけです。

上限管理事業所になるか、関係事業所になるかは、それぞれが行っている障害福祉サービスにより決まります。また、自己負担分の振り分けを受け取る優先順位見たいな順番もあります。役所に確認すると直ぐに分かりますが、ネットで上限管理を検索すると出てくると思います。

  • [8]
  • にこ 4 らすと
  • 2010年3月14日(日) 20:12

それに加えて、上限管理事業所は、上限管理加算をもらえたり(もらえない事業もあります)、上限管理事務の簡素化ということで、関係事業所が、利用者の負担額を上限管理事業所に伝えるにあたって、負担額そのものを伝えなくて良いような仕組みになっています。正確に表現すると、上限管理事業所が、利用者の負担額が自分の事業所利用分で上限額を超えた場合、関係事業所に、負担額をそちらで請求しないで下さい、と伝えるようになっています。
まあ、関係事業所から、負担額を伝えてもらったほうが、上限管理事業所としては、利用者が他施設を利用していることを把握できて助かりますけどね。

以上です。